Prendre le temps d’expliquer au patient la maladie et son traitement, être convaincu soi-même de ses bénéfices… Tels sont quelques-uns des conseils que livre le Pr Jacques Blacher, cardiologue et praticien hospitalier à l’hôpital Hôtel-Dieu de Paris (AP-HP), pour améliorer l’adhésion thérapeutique de l’hypertension artérielle qui reste très insuffisante.

TLM : Combien de Français souffrent d’hypertension artérielle ?

Pr Jacques Blacher : Environ17 millions d’adultes, ce qui est considérable.

Et la moitié d’entre eux l’ignorent !

TLM : Connait-on le taux d’adhésion au traitement antihypertenseur ?

Pr Jacques Blacher : En moyenne, la proportion de comprimés achetés en pharmacie représente 60 % des médicaments prescrits.

Et à eux seuls un tiers des patients achètent 80 % des médicaments prescrits.

TLM : Qui sont ces patients qui font figure de mauvais élèves en matière d’adhésion thérapeutique ?

Pr Jacques Blacher : Il existe divers cas de figure : il y a les patients qui prennent régulièrement leur traitement mais qui réduisent d’eux-mêmes la dose ; il y a ceux qui s’octroient des « vacances thérapeutiques » et décident de ne pas prendre leur traitement les week-ends ou pendant leurs vacances ; il y a aussi ceux qui prennent correctement leur traitement pendant un mois puis décident arbitrairement d’arrêter...

TLM : Quelles sont, à votre avis, les raisons derrière ce manque d’adhésion thérapeutique ?

Pr Jacques Blacher : La première, de loin la plus fréquente, est que l’hypertension artérielle ne provoque pas de symptômes, les patients ne se considèrent donc pas comme malades. Et prendre tous les jours des médicaments quand on n’a pas l’impression d’être malade, c’est compliqué. Certains n’ont pas de véritables attentes à l’égard du traitement et beaucoup n’en perçoivent pas les bénéfices. Une autre raison à la mauvaise adhésion thérapeutique tient aux patients eux-mêmes et à leur compliance naturelle : on constate ainsi que les personnes très jeunes ou très âgées, celles qui connaissent des problèmes d’addiction, celles qui se trouvent dans des situations socio-économiques compliquées, celles qui oublient régulièrement de venir à leurs rendez-vous médicaux ou encore celles qui ont eu des effets indésirables avec un médicament suivront moins bien leur traitement que les autres.

Enfin, il existe une troisième raison, qui relève des comportements des professionnels de santé : les médecins qui adoptent une attitude paternaliste, qui ne se mettent pas à la place de leur patient, qui se contentent de rédiger la prescription médicale sans prendre le temps d’expliquer et la maladie et le traitement, ou encore ceux qui ne tiennent pas compte de la complexité de la prise médicamenteuse, ne favorisent pas l’observance thérapeutique.

TLM : Prévenir les patients des risques que l’hypertension artérielle leur fait courir n’est-il pas suffisant ?

Pr Jacques Blacher : Il faut le faire, leur expliquer les enjeux médicaux auxquels ils s’exposent et présenter le traitement comme une ceinture de sécurité à l’égard de ces risques. Responsabiliser les patients mais sans les infantiliser, ni les culpabiliser s’ils prennent mal leur traitement. Mais cela ne suffit pas. En 2013, la Société française de l’hypertension artérielle avait proposé une consultation d’annonce et d’information d’une demi-heure ; à l’époque, cette suggestion n’avait pas convaincu ; elle a cependant été reprise en 2016 dans les recommandations de la Haute Autorité de santé pour la prise en charge des personnes souffrant d’HTA. Lors de cette consultation, il est recommandé de définir l’HTA, d’en expliquer les causes et de présenter ses conséquences potentielles. Le médecin doit également expliquer en quoi diminuer la pression artérielle va réduire les risques, et présenter les moyens thérapeutiques non médicamenteux (perte de poids, pratique régulière d’une activité physique, réduction du sel et de l’alcool, consommation d’une alimentation équilibrée, etc.) et médicamenteux. Il est important de souligner l’individualisation du schéma thérapeutique et d’insister sur le fait qu’on ne guérit pas l’HTA, et que seul un traitement bien suivi et pendant un temps long permet de régulariser la pression artérielle. À l’issue de cette consultation, la décision de la stratégie thérapeutique doit être comprise et acceptée par le patient pour favoriser son adhésion. Enfin, le médecin doit être lui-même convaincu de l’intérêt et de l’efficacité de cette stratégie. Ajoutons que la prise de nombreux comprimés complique l’observance, c’est pourquoi l’on trouve des combinaisons thérapeutiques associant en un seul comprimé plusieurs antihypertenseurs, deux, voire, prochainement, trois.

TLM : Comment peut-on favoriser une meilleure adhésion au traitement antihypertenseur ?

Pr Jacques Blacher : Avant tout, il est indispensable que le praticien prenne le temps d’expliquer à son patient ce qu’est l’HTA, ce qui lui arrive, en lui donnant suffisamment d’informations à la fois sur la maladie et sur la stratégie thérapeutique proposée. Le patient doit comprendre que ce traitement est un traitement personnalisé, précisément adapté à sa situation, et qu’il n’est pas nécessairement le même que celui d’un autre patient hypertendu.

« Dans votre cas, c’est ce traitement qui me paraît le plus adapté à votre situation. S’il y a un problème, je vous propose que nous nous revoyions. » Il est indispensable que l’attitude du médecin soit centrée sur le patient et non sur sa maladie. Prendre le temps de convaincre le patient du bien-fondé de la stratégie thérapeutique, voire de négocier si nécessaire, est crucial. Par exemple : « Essayez de perdre du poids et revoyons-nous pour faire le point ; si votre perte pondérale est suffisante, peut-être que nous pourrons envisager une autre approche thérapeutique ». Quelle que soit la méthode d’intervention, le praticien doit y mettre de l’énergie, de la conviction et du temps. Car, en l’occurrence, la forme (le choix des mots, le ton de la voix, le mode relationnel) est tout aussi importante que le fond.

Autre écueil : considérer que l’adhésion est acquise pour toute la durée du traitement. Le médecin doit revoir régulièrement son patient et s’assurer qu’il prend bien son traitement, en y mettant les formes. « Je sais que c’est compliqué de prendre des médicaments tous les jours, y parvenez-vous ? » Ou, plus directement, mais sans jugement : « Ce mois-ci, combien de fois pensez-vous avoir oublié vos médicaments ? » C’est une manière d’entrouvrir la porte sur une discussion.

Propos recueillis

par Amélie Pelletier ■