« Les dihydropyridines (DHP) sont une classe incontournable dans l’arsenal de la prise en charge de l’HTA et en particulier sur une population vieillissante », juge le Pr Jean-Jacques Mourad, professeur de Médecine et chef du service de Médecine interne du Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph.

TLM : L’HTA est-elle suffisamment prise en charge ?

Pr Jean-Jacques Mourad : La France a clairement un déficit en termes de prise en charge de l’HTA. Tous les pays plus ou moins industrialisés font le même constat. La prise en charge est déficitaire à trois niveaux. En premier lieu, le dépistage : certains situent dans une proportion de 30 % le nombre d’hypertendus s’ignorant. Ensuite, les patients diagnostiqués ne sont pas toujours traités : les chiffres tensionnels un peu anormaux sont laissés à la dérive jusqu’à la consultation suivante. Enfin, parmi les hypertendus traités, on relève un déficit de titration par inertie thérapeutique. Ainsi, seuls 20 % de la totalité des hypertendus tirent le plein bénéfice de 60 ans de progrès thérapeutiques dans l’HTA !

TLM : Que préconisent les nouvelles recommandations émises lors du congrès de l’ESC qui s’est tenu du 30 août au 2 septembre derniers ?

Pr Jean-Jacques Mourad : Elles confirment la place des dihydropyridines (DHP) dans les stratégies thérapeutiques et tendent à proposer des objectifs de contrôles tensionnels ou de cibles thérapeutiques encore plus ambitieux. Des études ont démontré, dans les conditions d’essais thérapeutiques, la sécurité et l’intérêt d’atteindre des objectifs plus ambitieux, en particulier <130 mmHg pour la majorité des patients. Ces recommandations rappellent toutefois l’importance de la tolérance et insistent sur la nécessité pour le médecin de personnaliser l’objectif en fonction de la fragilité du patient, de son espérance de vie, etc.

TLM : Quelle est la place des DHP dans le suivi de l’HTA ?

Pr Jean-Jacques Mourad : Les DHP sont une classe incontournable dans l’arsenal de la prise en charge de l’HTA et en particulier sur une population vieillissante. Ces médicaments, bien connus et éprouvés, permettent d’équilibrer la majorité des hypertendus et sont indispensables avant de pouvoir affirmer que l’hypertension résiste. Leur place est majoritaire au sein des inhibiteurs calciques. Facilement maniables, notamment en médecine générale, les DHP ont très peu de contre-indications, très peu d’interactions médicamenteuses et ne nécessitent pas la réalisation d’examens (hémogramme ou électrocardiogramme) avant leur prescription. Autre avantage, les DHP font partie, avec les diurétiques thiazidiques, des classes thérapeutiques préférentiellement données dans les cas d’hypertensions systoliques isolées, c’est-à-dire chez les sujets qui vieillissent.

TLM : Quelles sont les stratégies thérapeutiques ?

Pr Jean-Jacques Mourad : Trois grandes familles thérapeutiques doivent être proposées en prévention primaire : les bloqueurs de système rénine-angiotensine, les diurétiques thiazidiques et les DHP. Les recommandations les plus modernes privilégient dans la majorité des cas (sauf situation de sujets très âgés, fragiles ou d’hypertension particulièrement légères) de commencer d’emblée avec une combinaison de deux de ces trois grandes familles.

En cas d’insuffisance à l’issue de quatre à six semaines de contrôle, elles recommandent soit de passer à la pleine posologie de cette association, soit de passer à une trithérapie (une molécule de chacune de ces trois grandes familles).

Les DHP peuvent être prescrites dès l’initiation. C’est ce que préconisent les recommandations anglaises pour les populations d’âge moyen, chez qui l’objectif est plutôt d’épargner le diurétique pour des raisons métaboliques en particulier.

L’association d’un bloqueur du système angiotensine et d’une DHP apparaît comme étant la combinaison initiale préférentielle dans ces recommandations.

TLM : Quelles sont les données d’efficacité des DHP ?

Pr Jean-Jacques Mourad : Les DHP ont fait la preuve d’abaissement tensionnel, en particulier sur la systolique (probablement un peu plus marqué que les autres classes thérapeutiques). Elles ont démontré leur intérêt dans diverses populations en termes de morbimortalité. Plusieurs essais modernes de morbimortalité de population hypertendue de tous âges ont intégré les DHP dans l’arsenal thérapeutique en prévention primaire ou secondaire. Les DHP apparaissent particulièrement intéressantes dès qu’il s’agit de populations à haut risque coronaire, puisqu’elles ont des propriétés antiangineuses et vasodilatatrices coronaires qui leur confèrent un avantage par rapport à d’autres classes thérapeutiques en termes de protection au long cours.

TLM : L’HTA étant un facteur de risque pour la démence, quel rôle attribuez-vous aux DHP dans la prévention de ce risque ?

Pr Jean-Jacques Mourad : Nous savons que le niveau de pression artérielle des personnes de 50 à 70 ans conditionne en grande partie leur état cognitif pour les années d’après. Le contrôle tensionnel durant cette période, le traitement de l’HTA le cas échéant et un abaissement tensionnel efficient conditionnent effectivement cette protection contre la démence. Les DHP, associées aux autres classes thérapeutiques, par leur efficacité particulière sur la systémique, participent au contrôle tensionnel d’une population vieillissante, et par ce fait diminuent le risque de l’atteinte cognitive induite par l’élévation tensionnelle.

TLM : En comparant les DHP capables de traverser la barrière hémato-encéphalique à celles qui ne la traversent pas ou peu, observez-vous des différences dans leur potentiel neuroprotecteur ?

Pr Jean-Jacques Mourad : Il existe des théories concernant un rôle local de molécules traversant la barrière hémato-encéphalique sur le système rénine-angiotensine ou sur d’autres mécanismes. Des études actuellement en cours tendent à démontrer que le pronostic neurocognitif est différent, à abaissement tensionnel égal, selon que des molécules passent ou non cette barrière hémato-encéphalique. Aujourd’hui, nous attendons des résultats probants dans ce domaine afin de privilégier les molécules traversant la barrière hémato-encéphalique par rapport à celles qui ne la traversent pas.

Propos recueillis

par Alexandra Cudsi ■