En cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indications aux traitements conventionnels dans le psoriasis, une prise en charge par biothérapie pour les formes modérées à sévères est en général proposée désormais, relève le Pr Jean-Luc Perrot, du service de Dermatologie du CHU de Saint-Etienne.

TLM : La prise en charge du psoriasis a-t-elle beaucoup évolué ces dernières années ?

Pr Jean-Luc Perrot : Le traitement du psoriasis s’est vraiment transformé depuis une dizaine d’années avec l’émergence des biothérapies qui permettent de contrôler la quasi-totalité des formes modérées à sévères, résistantes à la prise en charge classique. C’est une révolution pour bon nombre de patients.

TLM : Quelle est la prévalence de la maladie ?

Pr Jean-Luc Perrot : Environ 1 % de la population est concernée mais 20 % des personnes atteintes de psoriasis présentent une forme modérée à sévère. C’est une maladie inflammatoire de la peau qui touche à la fois adultes et enfants. Elle se caractérise par des lésions cutanées, érythémateuses avec des squames, plus ou moins épaisses. Elle peut toucher n’importe quelle partie du corps. Le diagnostic est posé lors de l’examen clinique. Pour 15 à 20 % des patients, le psoriasis cutané est également associé à une atteinte articulaire. Cette maladie est de gravité hétérogène d’une personne à l’autre. La surface concernée est très variable, l’impact sur la qualité de la vie aussi. Certains patients présentent des poussées de temps en temps et n’ont besoin que de traitements simples, à la demande. Pour d’autres il s’agit d’une maladie avec des symptômes très sévères. Plusieurs formes ont été décrites. La plus classique et fréquente est le psoriasis en plaques. Il peut s’agir aussi de psoriasis en gouttes avec des lésions de petite taille diffuses sur tout le corps ou d’un psoriasis érythrodermique avec plus de 90 % de la surface du corps atteinte ou encore d’un psoriasis pustuleux se présentant sous forme de pustules. C’est une pathologie avec une composante génétique, caractérisée par l’activation par le système immunitaire de molécules pro-inflammatoires.

TLM : Quelles sont les prises en charge préconisées ?

Pr Jean-Luc Perrot : Le traitement dépend de la gravité de la maladie. Il existe des scores, notamment PASI, afin d’évaluer la sévérité de la maladie. Ces scores tiennent compte de la surface concernée, de la sévérité de l’érythème, de l’importance de l’hyperkératose et de l’infiltration inflammatoire de la peau.

Le médecin doit aussi tenir compte de l’altération de la qualité de vie du patient. Dans certains, cas par exemple, le psoriasis est peu étendu, mais localisé au niveau des mains ou de la plante des pieds avec un impact majeur sur la qualité de vie. Pour les formes légères, avec quelques poussées de temps en temps au niveau des coudes ou des genoux, un traitement local à la demande par dermocorticoïdes est le plus souvent suffisant. Ce traitement anti-inflammatoire, peut être associé à des agents kératolytiques permettant d’éliminer les squames présentes à la surface de la peau. Les poussées de psoriasis dans ce contexte, sont traitées à la demande.

TLM : Et pour les formes modérées à sévères ?

Pr Jean-Luc Perrot : Le choix du traitement doit être fait avec le patient, en tenant compte de son mode de vie. Plusieurs thérapeutiques sont possibles. La photothérapie peut être une première option. Les rétinoïdes par voie orale sont une autre possibilité, sauf s’il s’agit d’une jeune femme qui souhaite être enceinte ou qui l’est déjà. Pour une personne en bonne santé souffrant par ailleurs d’un psoriasis modéré à sévère, le traitement de première intention reste le méthotrexate, un médicament immunosuppresseur. Il est administré une fois par semaine, par voie orale ou sous-cutanée, avec une prise au long cours. Il est plutôt bien toléré, avec parfois quelques troubles digestifs, plutôt mineurs lorsque le médicament est administré par voie sous-cutanée. Ce traitement nécessite une surveillance biologique (notamment numération formule sanguine et bilan hépatique). Il est contre-indiqué chez la femme enceinte. Le méthotrexate permet de contrôler le psoriasis dans environ 50 à 60 % des cas des formes modérées à sévères. Dans certains cas, par exemple pour une femme jeune souffrant d’un psoriasis sévère déjà enceinte, on pourra discuter d’une biothérapie d’emblée, en première ligne. Ces biothérapies permettent d’avoir une action ciblée au niveau des points clés du processus inflammatoire en jeu dans le psoriasis.

TLM : Quels sont les indications des biothérapies ?

Pr Jean-Luc Perrot : En cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indications aux traitements conventionnels, une prise en charge par biothérapie pour les formes modérées à sévères est en général proposée désormais. Ces biothérapies sont des médicaments basés sur des anticorps humanisés qui ciblent les molécules responsables de l’inflammation dans le psoriasis. Il existe plusieurs médicaments de biothérapies indiqués dans le psoriasis, des anti-TNF alpha, des anti-IL-17, des anti-IL-23… Ces traitements sont redoutablement efficaces. Ils sont administrés par injections sous-cutanées, à un rythme variable selon les patients et les molécules, une fois toutes les deux semaines, tous les mois et même, dans certains cas, une fois toutes les douze semaines. Pour les superrépondeurs, deux injections par an peuvent suffire. A priori, ces traitements doivent être pris sur une longue durée. Mais quand les patients vont bien, il est possible de réduire les doses et de les espacer. Le choix de la biothérapie dépend de chaque patient. Si l’une n’est pas efficace, il est possible d’en changer. Le traitement se fait le plus souvent par le biais d’auto-injections même si certains patients préfèrent se faire aider par une infirmière. Avant la prescription de la biothérapie, un bilan complet est réalisé pour rechercher une infection et notamment une tuberculose latente. L’existence d’un cancer actif a priori contre-indique ces biothérapies. Ces traitements sont très efficaces : entre 80 et 90 % des patients ainsi traités notent une quasi-disparition des plaques de psoriasis.

TLM : Qui peut prescrire ces biothérapies contre le psoriasis ?

Pr Jean-Luc Perrot : Jusqu’à présent, ces traitements étaient du domaine de prescription hospitalier. La règlementation vient de changer. Les dermatologues libéraux peuvent désormais les prescrire, même s’il est recommandé pour cela de suivre une formation, indispensable pour utiliser ces molécules à bon escient.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■