« Le glaucome primitif à angle ouvert est d’évolution lente et reste longtemps asymptomatique. Même en l’absence de signe d’alerte, il est fondamental que les patients présentant des facteurs de risque effectuent un diagnostic chez l’ophtalmologiste », recommande le Pr Jean-Philippe Nordmann, chef de service Ophtalmologie à l’hôpital des Quinze-Vingt, Université de Paris.

TLM : Quelle est la cause du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : Le GPAO est une forme de glaucome où le trabéculum a été altéré causant un problème d’évacuation de l’humeur aqueuse. Le liquide intérieur de l’œil ne pouvant s’écouler, la tension oculaire augmente. Avec le temps, le nerf optique, situé à l’arrière de l’œil, se détériore entraînant une perte progressive de la vue.

TLM : Combien de patients concernés par cette pathologie ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : En France, plus d’1 million de patients ont un glaucome. Je pense que ceux concernés par le GPAO représente environ 70 à 80 % des glaucomes.

TLM : Quels sont les signes cliniques ? Comment établir le diagnostic ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : Le GPAO est d’évolution lente et reste longtemps asymptomatique, les patients ne manifestant ni douleur ni signe clinique. Ils continuent à avoir une acuité visuelle centrale malgré un champ visuel perturbé par le glaucome (car l’atteinte commence à la périphérie puis progresse vers l’intérieur). Les douleurs et la gêne visuelle n’apparaissent que tardivement. Lorsque le glaucome est très avancé, il entraîne une baisse d’acuité visuelle pouvant aller jusqu’à la cécité, un processus irréversible. C’est la raison pour laquelle, même en l’absence de signe d’alerte, il est fondamental que les patients ayant des facteurs de risque effectuent un diagnostic chez l’ophtalmologiste pour contrôler la pression oculaire et vérifier si le nerf optique a subi des lésions. Les patients à risque sont tous ceux âgés de plus de 50 ans et en particulier ceux présentant des antécédents familiaux de glaucome ou ceux ayant les yeux fragiles, notamment le « grand âge ».

TLM : En quoi consiste la prise en charge ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : La pression oculaire augmentant dans l’œil, le principe est de la faire baisser. Des collyres sont le plus souvent prescrits. Utilisés quotidiennement, ils diminuent la quantité de liquide fabriquée dans l’œil ou augmentent son évacuation. Une alternative possible est un traitement par laser qui consiste à ouvrir le filtre d’évacuation. Si ces deux traitements ne fonctionnent pas, la chirurgie va permettre de créer une petite soupape entre l’intérieur et l’extérieur de l’œil afin de laisser libre cours au liquide pour s’évacuer.

TLM : Quelle est la technique chirurgicale la plus couramment utilisée ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : La chirurgie la plus couramment utilisée pour favoriser le drainage est la trabéculectomie. Elle consiste à réaliser un petit trou dans le trabéculum pour permettre au liquide de s’évacuer à l’extérieur de l’œil sous la conjonctive. L’autre alternative, encore meilleure et très proche de celle-ci, est la sclérectomie profonde. Son principe est à peu près similaire. La différence est que cette technique n’implique pas d’ouvrir complètement l’œil. Le fait de « simplement l’entrouvrir » induit beaucoup moins de complications.

TLM : En quoi consiste précisément la chirurgie filtrante du glaucome ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : Cette chirurgie consiste à ouvrir la conjonctive ainsi qu’une partie de la sclère permettant l’accès au filtre qui ne fonctionne pas. Celui-ci est alors soit désépaissi dans le cas de la sclérectomie profonde soit percé d’un trou dans le cas de la trabéculectomie. La sclère est en partie refermée avec la création d’une petite soupape permettant l’évacuation de l’humeur aqueuse vers l’extérieur de l’œil. Des anticicatrisants sont utilisés pour éviter que le trou ne se rebouche totalement ou trop vite.

TLM : Pourquoi parle-t-on de technique de filtrage ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : La chirurgie est dite filtrante car elle filtre l’humeur aqueuse vers l’extérieur de l’œil en créant de nouvelles évacuations pour celle-ci.

TLM : À quel moment ce traitement est-il indiqué ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : Il est clairement indiqué lorsque le traitement médical ou par laser n’est plus capable de stabiliser la tension oculaire ou alors lorsque le champ visuel continue d’être perturbé malgré une tension qui semble être stabilisée.

TLM : Que se passe-t-il après l’opération ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : Après l’opération, la tension baisse.

L’humeur aqueuse sort de l’œil sous la conjonctive (et en même temps sous la paupière, ce qui a l’avantage d’être discret). En général, le glaucome se stabilise. La tension reste plus faible grâce à la soupape permanente qui empêche que l’humeur aqueuse ne puisse pas s’évacuer et que la pression s’élève à nouveau. Mais cela n’est pas toujours aussi simple car de temps en temps « la nature » a tendance à reboucher l’orifice réalisé. Dans ce cas, il faut éventuellement une reprise chirurgicale ou utiliser une autre technique.

TLM : Quels sont les résultats recherchés et obtenus ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : La plupart des patients ayant un GPAO ont une tension oculaire dépassant 20 mmHg. Les résultats recherchés se situent entre 12 et 15 mmHg. Et ils sont obtenus la plupart du temps.

TLM : Quels sont les risques et les effets indésirables possibles de la chirurgie ?

Pr Jean-Philippe Nordmann : Il existe un risque immédiat lorsque la tension tombe trop bas et que l’œil se vide trop. L’opération doit alors être reprise pour limiter cette évacuation excessive qui est parfois associée à une baisse d’acuité visuelle. Cela peut entraîner des cataractes ou des problèmes au niveau de la cornée. En général, ce problème est bien résolu. Le risque à long terme le plus fréquent est que la chirurgie ne fonctionne pas suffisamment et que la tension ait tendance à remonter. Dans ce cas, c’est un retour à la situation initiale…

Propos recueillis

par Alexandra Van der Borgh ■