Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) bénéficient d’un arsenal thérapeutique efficace et généralement bien toléré.

Le point avec le Pr Jean-Yves Blay, oncologue médical, directeur général du Centre Léon-Bérard à Lyon et président d’Unicancer.

TLM : Comment définir les GIST et quelle est leur fréquence en France et dans le monde ?

Pr Jean-Yves Blay : Ce sont des tumeurs rares du tube digestif qui se développent dans les cellules du tractus intestinal, responsable de sa motilité. A partir du moment où elles deviennent cancéreuses, on les appelle des GIST. Ces tumeurs sont classées comme un type de sarcomes des tissus mous. Elles représentent également les plus fréquents de tous les sarcomes. Dans la plupart des pays, leur fréquence est de 1,2 pour 100 000 habitants et par an. On en découvre environ 900 chaque année en France. La plupart des GIST se développent principalement dans l’estomac et, deuxième site, dans l’intestin grêle. L’âge médian du diagnostic est de 60 à 65 ans. Leur incidence est légèrement plus élevée chez les hommes.

TLM : Existe-t-il des signes d’alerte ?

Pr Jean-Yves Blay : Le plus souvent les GIST sont découvertes de façon fortuite, au cours d’une imagerie médicale prescrite pour un autre problème de santé : une gastroscopie dans un tiers des cas. Parfois lors d’une échographie, d’un scanner ou d’une IRM. A un stade plus avancé, on peut être alerté par une boule dans le ventre, ressentie à la palpation. Ou par une hémorragie digestive. Plus rarement par des douleurs du ventre ou des vomissements, signe d’une occlusion digestive.

TLM : Par quels examens parvenir au diagnostic ?

Pr Jean-Yves Blay : L’endoscopie et la ponction-biopsie — transpariétale ou par voie endoscopique — permettent de visualiser la tumeur, la localiser précisément, de réaliser des prélèvements, et de poser le diagnostic. 90 % des GIST sont localisées au moment de leur découverte. Les formes d’emblée métastatiques ne représentent qu’environ 10 % des cas.

TLM : Comment traiter les GIST localisées ?

Pr Jean-Yves Blay : Pour les GIST localisées, la chirurgie est suffisante dans la moitié des cas : on retire la tumeur avec des marges de sécurité. Contrairement à d’autres cancers digestifs, il s’agit d’une chirurgie conservatrice, généralement par cœlioscopie : il n’y a pas d’obligation de retirer tout l’estomac ou l’intestin grêle dans sa totalité. Ce qui permet de préserver une très bonne qualité de vie, avec des symptômes très modérés en post-opératoire. Lorsque les patients présentent des tumeurs considérées à haut risque de rechute, un traitement adjuvant par l’imatinib leur est prescrit. Il s’agit d’un médicament à prendre en comprimé, que l’on connaît bien car il est souvent prescrit pour des leucémies et des sarcomes et pour lequel nous avons 25 années de recul. L’OMS le considère comme un médicament essentiel en cancérologie. Il s’agit d’un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) : il bloque une tyrosine kinase appelée KIT — 75 à 80 % des GIST sont concernées par cette mutation génétique.

TLM : Quels sont les résultats en termes d’efficacité ?

Pr Jean-Yves Blay : Il a été démontré qu’une durée de trois ans de traitement adjuvant par imatinib améliore la survie globale. Globalement, plus de la moitié des patients sont guéris et ne rechutent pas après 10 ans. Certains résistent au traitement médical mais il existe beaucoup d’autres ITK disponibles. On peut prescrire le sunitinib, le régorafénib, le riprétinib et, pour des formes très particulières de GIST, l’avapritinib.

TLM : Comment traiter les patients qui récidivent ou qui sont diagnostiqués avec une forme métastatique ?

Pr Jean-Yves Blay : Par le même médicament et aux mêmes doses : dans les formes localisées, on prend un comprimé, tous les jours, au moins pendant trois ans. Une étude, qui sera bientôt publiée, va indiquer qu’il est préférable de poursuivre ce traitement pendant six ans. Dans les phases métastatiques, le traitement doit être poursuivi très longtemps, sous peine de rechute. A un stade avancé de la maladie, le traitement par ITK a considérablement amélioré la survie médiane de 18 mois à plus de cinq ans au cours des deux dernières décennies.

Mais beaucoup de patients sont toujours en vie 20 ans ou plus après le diagnostic, à condition de prendre l’ITK à vie. Il s’agit donc d’un progrès notable en cancérologie.

TLM : Quelles sont les conséquences, morales et physiques de la maladie et du traitement sur la qualité de vie des patients ?

Pr Jean-Yves Blay : Tout médicament comporte des effets secondaires, mais les patients traités par un ITK en ont peu. En phase adjuvante, l’objectif est de prévenir une rechute qui n’est pas certaine et moins de 5 % des patients arrêtent le traitement pour intolérance. Dans les phases métastatiques, l’espérance de vie sans traitement est de 18 mois et tous les patients acceptent le traitement. Ce sont des personnes qui travaillent, font du sport et mènent une vie normale. Le seul vrai problème apparaît quand un patient éprouve un désir d’enfant. Cette classe de médicaments interfère avec la spermatogenèse et, pendant la grossesse, il peut entraver la croissance du fœtus. Dans certains cas, on peut envisager une interruption momentanée du traitement : les femmes peuvent alors envisager une grossesse au moins un mois après le dernier comprimé ; pour les hommes, il est préférable d’attendre 70 jours, temps théorique du cycle de la spermatogenèse. L’enjeu est majeur en termes de qualité de vie, puisqu’il s’agit généralement de sujets âgés, avec une tolérance très satisfaisante des ITK de dernière génération.

TLM : Quel est le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des GIST ?

Pr Jean-Yves Blay : Il est essentiel puisque, dans la plupart des cas, c’est lui qui pose le diagnostic par la palpation ou qui prescrit une imagerie médicale. Ce rôle est particulièrement important quand le patient prend son traitement au long cours. Dans ce cas, on consulte moins souvent le cancérologue et davantage le médecin généraliste : ce dernier gère le suivi des patients et les éventuels effets secondaires, même si ces derniers sont rares.

Propos recueillis

par Brigitte Fanny Cohen ■