Les inhibiteurs de la voie JAK, prescrits par voie orale et qui ciblent les cytokines inflammatoires, ont transformé le pronostic des pelades sévères, avec des résultats significatifs après neuf mois de traitement, constate le Pr Julien Seneschal, dermatologue, spécialiste des maladies inflammatoires et auto-immunes de la peau au CHU de Bordeaux.

TLM : Quelle sont les causes de la pelade ?

Pr Julien Seneschal : La pelade, responsable d’une alopécie le plus souvent en plaques, est une maladie auto-immune, dont la cible est le cheveu bloqué dans son cycle par une réaction inflammatoire, au niveau du bulbe. Cette maladie, pour laquelle de vrais progrès thérapeutiques récents ont été réalisés, concerne 1 à 2 % de la population générale. Mais 10 % de ces patients souffriront d’une forme sévère ou très sévère, avec une atteinte d’au moins 50 % du cuir chevelu. Il existe des formes transitoires et mineures, des formes étendues et chroniques et des formes intermédiaires.

La pelade touche des personnes jeunes, avec un pic d’apparition entre 20 et 30 ans. Dans 80 % des cas, la maladie débute avant 40 ans. C’est une maladie à prédisposition génétique qui évolue le plus souvent par poussées potentiellement déclenchées par le stress. Sur le plan clinique, au niveau des plaques, le cuir chevelu ne présente pas de rougeurs, pas de signes inflammatoires, pas de cicatrices. Le diagnostic est en général posé lors de l’examen clinique. Le test de traction consiste à tirer sur une touffe de cheveux et si une partie d’entre eux reste dans la main, cela peut confirmer, si nécessaire, le diagnostic. Les cils, les sourcils et les ongles peuvent être atteints : on parle alors de pelade universelle.

TLM : Comment évaluer la gravité de la maladie ?

Pr Julien Seneschal : Il existe des scores cliniques, notamment le SALT (Severity of Alopecia Tool), qui définissent la sévérité de l’atteinte et orientent le choix thérapeutique. La maladie peut être légère, modérée ou sévère. Plus la maladie est légère, meilleures seront les chances de repousse. Dans les formes plus graves, la pelade peut avoir un impact majeur sur la qualité de vie, avec un fardeau psychologique parfois lourd, notamment des troubles anxieux et dépressifs chez 30 à 60 % des patients, selon les études. Il est important d’évaluer le retentissement de la maladie. Il faut également chercher d’autres atteintes auto-immunes parfois associées, comme le vitiligo ou la thyroïdite. Au total, 85 % des patients connaîtront des épisodes multiples.

TLM : Comment prendre en charge la pelade ?

Pr Julien Seneschal : Si la pelade est peu sévère, c’est-à-dire avec moins de 30 % de la surface du cuir chevelu atteinte, le traitement repose sur des dermocorticoïdes en application locale, sous forme de crèmes. On peut aussi proposer des injections de corticoïdes intralésionnelles. Dans les formes peu sévères, le traitement local est suffisant en général. Il permet, en quelques semaines, la repousse des cheveux. D’autres stratégies peuvent également être envisagées, comme la photothérapie. Pour les pelades modérées, lors d’un premier épisode aigu, le traitement fera appel à des cures de corticoïdes per os pendant six mois, ou encore à des injections de bolus de corticoïdes trois jours par mois pendant trois mois. Il faut être vigilant sur les effets secondaires de la corticothérapie à long terme par voie générale avec un risque de poussées hypertensives, d’asthme ou encore de surinfection… La survenue fréquente de rechutes à l’arrêt de la corticothérapie reste le problème.

TLM : Quel traitement proposer pour les patients souffrant de pelade sévère ?

Pr Julien Seneschal : Pour les pelades modérées à sévères qui concernent plus de 50 % du cuir chevelu, les inhibiteurs de la voie JAK, prescrits par voie orale et qui ciblent les cytokines inflammatoires, permettent désormais d’obtenir des résultats intéressants. Des essais très rigoureux chez l’homme, en double aveugle contre placebo, ont confirmé l’efficacité de ces inhibiteurs de JAK qui ont transformé le pronostic des pelades sévères.

Dans ces essais cliniques, 35 % à 40 % des patients ont obtenu des résultats significatifs après neuf mois de traitement, alors qu’ils présentaient une atteinte très sévère touchant plus de 80 % du cuir chevelu. Deux médicaments inhibiteurs de JAK sont désormais sur le marché dans cette indication. Selon les recommandations des experts en 2024, pour une pelade d’intensité modérée à sévère, et/ou avec un impact important sur la qualité de vie du patient, le traitement par inhibiteurs de JAK quotidien, par voie orale, doit durer au minimum entre six et neuf mois. Certains patients répondent très vite. D’autres n’obtiennent pas un résultat significatif à neuf mois. Il faut cependant continuer le traitement chez les non-répondeurs pendant au moins 12 mois, car certaines réponses sont tardives.

TLM : Peut-on identifier les patients qui vont bien répondre au traitement par inhibiteurs de JAK ?

Pr Julien Seneschal : Plus le traitement débute tôt, plus les chances de repousse augmentent. Les résultats montrent que tous les patients ne répondent pas de la même manière, mais il n’est pas possible de savoir précisément à l’avance qui répondra. Cependant, les formes les plus sévères (décalvante totale ou universelle) et anciennes (supérieures à quatre ans) sont celles qui ont le moins de chances de repousse. Par ailleurs, pour certains patients, la repousse commence deux ou trois semaines après le début du traitement, pour d’autres la réponse est intermédiaire, avec une repousse en quelques mois, et pour d’autres enfin la réponse est plus lente.

TLM : Ces traitements sont-ils bien tolérés ?

Pr Julien Seneschal : Les inhibiteurs de JAK sont globalement bien tolérés, avec quelques effets secondaires pour moins de 10 % des patients, maux de tête, folliculites, angines, poussées d’herpès… Il existe des recommandations de prescription des inhibiteurs de JAK qui incitent à la prudence chez les patients à risque cardiovasculaire, thrombotique infectieux ou à risque de cancer. Cependant 80 % des patients traités pour une pelade ayant moins de 40 ans, ils sont sans comorbidités en général, ce qui permet des choix thérapeutiques assez souples. Enfin, il y a beaucoup d’essais thérapeutiques, avec d’autres inhibiteurs de JAK, d’autres biothérapies, contre cette maladie qui altère la qualité de vie et dans certains cas même pourrait augmenter le risque suicidaire.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■