Pathologie associée à une prédisposition génétique et responsable d’un impact majeur sur la qualité de vie des patients, avec dépression, anxiété, retrait social, le vitiligo dispose depuis peu d’un traitement à même de repigmenter des lésions pouvant s’étendre du visage aux organes génitaux.

Explications avec Julien Seneschal, professeur de Dermatologie au CHU Saint-André à Bordeaux, responsable de l’unité de Dermatologie inflammatoire et auto-immune.

TLM : Comment définir le vitiligo non-segmentaire ?

Pr Julien Seneschal : Le vitiligo se caractérise sur le plan clinique par des macules blanches sur la peau, en général bilatérales et symétriques. Entre 600 000 et 800 000 personnes en sont atteintes en France. Le vitiligo dit « non segmentaire », la forme la plus fréquente, concerne 95 % des patients. Elle se caractérise par l’apparition de plaques dépigmentées n’importe où sur le corps, de manière bilatérale et symétrique. Cette maladie évolue avec des phases de poussées de dépigmentation et de stabilisation, avec parfois une chronicisation des lésions. Le vitiligo peut survenir à tout âge, cependant 30 % des cas apparaissent avant 12 ans et 70 % avant 30 ans. Il s’agit d’une maladie auto-immune, associée à une prédisposition génétique. Sur le plan physiopathologique, la maladie est caractérisée par le fait que certaines cellules du système immunitaire ciblent les mélanocytes qui ne peuvent plus alors produire la mélanine, protéine responsable de la coloration de la peau.

TLM : Quels sont les signes cliniques qui doivent inciter à évoquer la pathologie ?

Pr Julien Seneschal : Un des problèmes du vitiligo, c’est le retard au diagnostic qui est de l’ordre en moyenne de deux ans. Le diagnostic est facile pour un dermatologue, capable d’identifier facilement ces plaques blanches totalement dépigmentées sur la peau. L’examen à la lumière de Wood permet de caractériser cette dépigmentation et de voir le contraste très net entre les lésions dépigmentées et la peau normale. Parfois, la maladie peut être confondue avec une infection cutanée à champignons, qui se présente certes également sous forme de plaques claires (hypopigmentées) mais qui ne sont pas totalement dépigmentées. Le caractère bilatéral et symétrique des lésions doit attirer l’attention du médecin, tout comme certaines localisations, en particulier au niveau du visage, des mains, des pieds, des coudes, des genoux, des organes génitaux. Le vitiligo est souvent associé à d’autres pathologies auto-immunes, thyroïdite, psoriasis, polyarthrite rhumatoïde…

TLM : Quelle sont les principales répercussions de cette maladie, notamment pour les localisations visibles comme le visage ?

Pr Julien Seneschal : Cette maladie, lorsqu’elle est étendue, a un impact majeur sur la qualité de vie des patients, avec dépression, anxiété, retrait social, voire idées suicidaires, alors qu’elle n’altère pas l’espérance de vie. Il s’agit d’une maladie stigmatisante, en particulier quand les lésions sont visibles (visages, organes génitaux, mains). La dépigmentation sur les mains fait craindre à ceux qui les voient une maladie contagieuse. Par ailleurs, l’impact est encore plus important chez les personnes à la peau foncée, puisque les lésions blanches y sont plus évidentes.

TLM : Quels sont aujourd’hui les piliers de la prise en charge du vitiligo non-segmentaire et dans quelle mesure répondent-ils aux attentes des patients ?

Pr Julien Seneschal : La première des choses à faire savoir aux personnes concernées, c’est qu’il y a des traitements efficaces, contrairement à ce que pensent certains patients. L’objectif du traitement c’est de stabiliser la maladie, de repigmenter la peau et de maintenir cette repigmentation. Il existe désormais un traitement immunomodulateur qui a révolutionné la prise en charge du vitiligo non segmentaire. Ce traitement — le ruxolitimib, un inhibiteur de JAK — peut être prescrit en application locale pour traiter le vitiligo.

Il est indiqué pour les patients de plus de 12 ans souffrant d’une atteinte à la fois du visage et du corps. Ce traitement ne doit être appliqué au maximum que sur une surface équivalente à 10 % de la surface corporelle. Il faut l’appliquer matin et soir sur les lésions pendant un an. Le ruxolitimib en crème a obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le vitiligo aux Etats-Unis en juillet 2022 et en France en 2024. Il s’agit du premier traitement spécifique du vitiligo.

TLM : Quels sont les bénéfices obtenus avec ce médicament ?

Pr Julien Seneschal : Ce traitement a prouvé son efficacité dans deux essais cliniques de phase 3, dont les résultats ont été publiés dans le New England Journal of Medicine. Ces études internationales ont évalué l’effet de ce médicament chez des adultes et des enfants de plus de 12 ans atteints de vitiligo. Les résultats montrent qu’il est très bien toléré, avec une très bonne efficacité sur le visage et une bonne efficacité sur le corps. Il est plus décevant, en revanche, sur les lésions des mains et des pieds. Les résultats des essais de phase 3 ont mis en évidence une repigmentation de plus de plus de 75 % des lésions du visage et plus de 50 % des lésions du corps chez plus de la moitié des patients traités. Le traitement est plus efficace lorsqu’il est associé l’été à une exposition solaire et l’hiver à une photothérapie aux UVB. Ce traitement doit être administré pendant au moins six mois à un an. Le ruxolitimib inhibe les cytokines pro-inflammatoires responsables du vitiligo. Il faut attendre en général autour de six mois pour en voir apparaître les premiers bénéfices. L’évaluation de l’efficacité se fait au bout d’un an, en général. Un autre médicament, à l’action moins ciblée, le tacrolimus par voie locale, bénéficie d’une prescription compassionnelle pour le vitiligo, notamment du corps, à partir de l’âge de deux ans.

TLM : Que faire si des patients ne répondent pas au traitement ? Et existe-t-il un risque de récidive ?

Pr Julien Seneschal : Pour les patients non répondeurs, il faut d’abord bien s’assurer de l’adhérence du patient au traitement et de son observance. Au bout d’un an cependant, lorsque tout va bien, la repigmentation est complète. Le traitement peut être alors arrêté. Il y a cependant un risque de récidive, de l’ordre de 40 %, dans l’année qui suit l’arrêt du traitement. Pour éviter ces récidives, une des stratégies en cours de réflexion est de continuer à appliquer le médicament mais sur une fréquence plus réduite. Il manque encore cependant des essais cliniques pour valider une telle stratégie.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■