Le traitement de première ligne de la constipation repose sur des mesures hygiénodiététiques. Si cette thérapeutique paraît simple, elle souffre d’idées reçues selon le Pr Laurent Abramovitz, proctologue à l’hôpital Bichat à Paris, pour qui « trop peu de patients mais aussi de médecins savent identifier réellement quels sont les aliments riches en fibres ».

TLM : Que recouvre le terme de constipation ?

Pr Laurent Abramovitz : Motif de consultation très fréquent, tout le monde y sera confronté plus ou moins souvent. Selon l’OMS, la constipation est définie par l’émission de moins de trois selles par semaine. Néanmoins, en pratique, il ne peut y avoir de définition unique puisque la constipation varie en fonction de son mécanisme mais aussi de la perception du patient quant au retentissement sur sa qualité de vie. Le terme de constipation peut en effet concerner une diminution de la fréquence des selles, une sensation d’évacuation incomplète, la présence de selles de consistance dure ou l’utilisation de manœuvres digitales pour faciliter l’exonération. Un type de constipation fréquent est la constipation « terminale » qui correspond à une difficulté d’expulsion des selles. Enfin, les femmes sont plus touchées que les hommes et la prévalence augmente avec l’âge.

TLM : Quels en sont les facteurs de risque ?

Pr Laurent Abramovitz : Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés. Parmi eux on retrouve principalement l’âge, le manque d’activité physique, l’usage de certains médicaments (notamment les psychotropes) et certaines pathologies comme le diabète ou l’hypothyroïdie. Par ailleurs, la constipation est très souvent associée à un trop faible apport en fibres alimentaires. Enfin, certaines causes chirurgicales sont retrouvées ou encore des anomalies anatomiques du périnée pouvant entraîner des obstructions à l’évacuation des selles (rectocèle).

Même si elle reste rare, la présence d’une tumeur doit être envisagée en cas de constipation brutale.

TLM : Si le diagnostic repose principalement sur l’interrogatoire du patient, face à quels signes réaliser des examens complémentaires ?

Pr Laurent Abramovitz : Il n’est pas indispensable de pratiquer un examen clinique complet en première intention pour une constipation tout-venant. Mais toute constipation associée à d’autres symptômes de type douleurs anales, saignements ou encore tuméfaction, doit conduire le médecin généraliste ou le spécialiste à inspecter la marge anale et à pratiquer un toucher rectal pour vérifier qu’il n’y a pas de tumeur, une fissure, des hémorroïdes pathologiques… Il en va de même pour les patients présentant une constipation d’apparition brutale. Il n’en va évidemment pas de même pour les patients qui sont constipés depuis de nombreuses années, souvent depuis toujours. De manière générale, la réalisation d’examens complémentaires (coloscopie, examen biologique…) est recommandée en cas de doute concernant les causes de la constipation, ou en cas d’absence de réponse satisfaisante au traitement de première intention.

TLM : Comment lutter contre ce trouble ?

Pr Laurent Abramovitz : La première ligne thérapeutique pour lutter contre la constipation est constituée par une augmentation des fibres alimentaires. Or, si le message paraît simple, trop peu de patients mais aussi de médecins savent réellement identifier les aliments riches en fibres. Et, contrairement aux idées reçues, ce ne sont pas les légumes et les fruits frais qui n’en contiennent que 2 à environ 7 %, mais bien les légumes et les fruits secs (lentilles, pois chiches, pruneaux, abricots secs, dattes sèches), dont la teneur varie entre 15 et 20 %. Quant aux portions préconisées, elles doivent être adaptées à la consistance des selles. L’échelle de Bristol est un outil précieux pour le patient car elle lui permet d’avoir une cible concrète à atteindre. Il est le seul à pouvoir évaluer le bon dosage de fibres alimentaires dont il a besoin en fonction de ses selles. L’objectif étant d’obtenir des selles moulées et molles (Bristol 4). Un apport hydrique important joue également un rôle essentiel dans la prise en charge de la constipation. Plusieurs études randomisées ont d’ailleurs démontré que les eaux riches en magnésium, notamment Hépar qui est la plus riche d’entre toutes, sont bénéfiques. Enfin, l’activité physique fait aussi partie des premières mesures à prendre.

TLM : Et si ces mesures ne suffisent pas ?

Pr Laurent Abramovitz : Lorsque l’augmentation des fibres alimentaires et des apports hydriques ne suffit pas pour atteindre le stade 4 de Bristol, il faut recourir aux moyens pharmacologiques. Il existe plusieurs catégories de laxatifs. Les mucilages, qui sont en quelque sorte des fibres synthétiques, constituent le premier palier. Ils sont indiqués en cas de constipation légère ou pour les patients qui ne parviennent pas à manger assez de fibres. C’est le cas des patients diabétiques, population pour laquelle les fruits secs sont déconseillés. Les personnes qui ne vont pas à la selle tous les deux ou trois jours doivent quant à elles se tourner vers les laxatifs osmotiques. Médicaments dose-dépendants, leur prise doit être augmentée jusqu’à l’obtention de selles avec la consistance souhaitée. Il est par ailleurs possible d’utiliser des suppositoires facilitant l’exonération en cas de difficulté d’évacuation. Enfin, dans les cas où toutes ces mesures ne suffiraient pas, des lavements peuvent être indiqués, notamment chez les personnes âgées présentant des difficultés d’évacuation chroniques responsables de fécalomes. En tout état de cause, malgré un temps de consultation trop court, nous incombe un travail d’explication et d’éducation thérapeutique auprès du patient car ces différentes mesures, lorsqu’elles sont bien appliquées, permettent de régler près de 95 % des cas de constipation.

Propos recueillis

par Marie Ruelleux ■