Traiter cette pathologie est une urgence pour prévenir la malvoyance qu’elle peut entraîner. Interview du Pr Laurent Kodjikian, du service d’Ophtalmologie de l’hôpital de la Croix-Rousse (Hospices Civils de Lyon) et Université Lyon-1, par ailleurs président du Collège d’ophtalmologie de Lyon, ancien président de la Société française d’ophtalmologie.

TLM : Comment se caractérise la DMLA exsudative rétrofovéolaire ?

Pr Laurent Kodjikian : La DMLA exsudative rétrofovéolaire, dégénérescence maculaire liée à l’âge, se caractérise par la prolifération de néovaisseaux choroïdiens sous ou dans la rétine. Elle est également nommée DMLA « néovasculaire » ou « humide ». La fovéola étant le point de fixation, selon la localisation concernée, la DMLA peut être rétrofovéolaire, juxtafovéolaire ou extrafovéolaire.

TLM : Comment évolue-elle ? Pourquoi est-il urgent de la traiter ?

Pr Laurent Kodjikian : Elle provoque une destruction des photorécepteurs, essentiels à la vision. Ces photorécepteurs rétiniens sont des cellules de type neuronal. Ils ne se régénèrent pas. Traiter une DMLA humide est une urgence car plus la prise en charge est tardive, plus l’exsudation du néovaisseau et le néovaisseau lui-même vont grossir et détruire les photorécepteurs. Cette maladie peut rendre très malvoyant mais elle ne rend pas aveugle (comme le glaucome). Il est conseillé d’arrêter le tabac car c’est un facteur de risque de la DMLA.

TLM : Quels sont les symptômes évocateurs ?

Pr Laurent Kodjikian : Les symptômes sont principalement la baisse d’acuité visuelle et la déformation visuelle. La métamorphopsie c’est une perception déformée des lignes droites et des images. D’autres signes fonctionnels peuvent être évocateurs comme la présence d’un scotome central se manifestant par l’apparition d’une tache dans le centre du champ visuel. Devant la présence de ces symptômes, un ophtalmologiste doit être consulté en urgence.

TLM : Quels sont les traitements utilisés ?

Pr Laurent Kodjikian : Les traitements préconisés sont des anticorps monoclonaux anti-VEGF (Vascular Endothélial Growth Factor) injectés par voie intravitréenne. Ces anti-VEGF ciblent le facteur de croissance de l’endothélium dont le rôle est de déclencher l’angiogénèse. Ils ont surtout une action antihyperperméabilité. Ces traitements existent depuis 2006-2007 et ont permis de faire chuter de moitié la cécité légale dans le monde.

TLM : Quels sont ces anticorps monoclonaux anti-VEGF ?

Pr Laurent Kodjikian : L’anti-VEGF le plus récemment disponible est le faricimab. Le faricimab, nouveau traitement, est un anticorps bispécifique combinant une action anti-VEGF et — c’est là la nouveauté — une action antiangiopoïétine 2 (anti-ANG-2). L’anti-VEGF agit sur la perméabilité vasculaire. L’anti-ANG-2 également, tout en ayant un effet de réduction de l’inflammation. Ce traitement a donc une double action potentiellement plus puissante que les anti-VEGF plus classiques. Cela reste à être prouvé en « vie réelle » car les études cliniques sont de « non-infériorité » sur l’acuité visuelle. Le faricimab a été montré comme non inférieur sur le critère principal, l’acuité visuelle, par rapport à l’aflibercept 2 mg, la molécule de référence dans l’étude. Des critères secondaires ont également été évalués. Sur les critères anatomiques comme l’exsudation des néovaisseaux et sur les critères de durabilité, c’est-à-dire le nombre d’injections, le faricimab semble avoir fait un peu mieux que l’aflibercept 2 mg. Beaucoup d’analyses post-hoc montrent que le faricimab agit plus vite et mieux du point de vue anatomique. Cependant, une analyse post-hoc a moins de valeur que des critères préspécifiés. Un deuxième point à prendre en compte concerne les schémas de traitement qui ne sont pas les mêmes. En effet, celui de l’aflibercept obligeait à des injections systématiques, alors que celui du faricimab permet une extension. Attention donc à la comparaison. Le faricimab a obtenu une ASMR de niveau V.

TLM : Qu’en est-il au niveau de la tolérance du faricimab ?

Pr Laurent Kodjikian : Dans les études cliniques, il n’existe pas de signal particulier. Son utilisation en « vie réelle » permettra d’étudier véritablement sa tolérance. A l’échelle mondiale, plus de 3 millions de doses ont déjà été distribuées. Seuls quelques rapports d’inflammations plus ou moins sévères ont été rapportés : rien d’alarmant à ce stade mais nous restons vigilants…

TLM : Quelle est la place de ce traitement dans la prise en charge ?

Pr Laurent Kodjikian : Le faricimab est utilisé aussi bien en première intention chez le patient naïf qu’en deuxième intention chez le patient qui ne répond pas bien en termes d’efficacité et/ou de durabilité (extension entre les injections).

TLM : Quel est le schéma thérapeutique de ce traitement ? Sur quelle durée ?

Pr Laurent Kodjikian : En première intention, le faricimab est utilisé, lors de la phase d’induction, à raison de quatre injections intravitréennes espacées chacune de quatre semaines. Cet intervalle peut être étendu par la suite. Il est à noter que les autres molécules sont plutôt à trois injections à dose de charge mensuelle en phase d’induction. La DMLA étant chronique, 80 % des patients nécessiteront un traitement sur le long terme et 20 % — appelés « happy few » — pourraient interrompre le traitement.

TLM : Le faricimab est-il également indiqué dans l’œdème maculaire diabétique (OMD) ?

Pr Laurent Kodjikian : Le faricimab est indiqué dans l’OMD mais il est très probable que s’ajouteront d’autres indications car des études sur l’œdème maculaire de l’occlusion veineuse ont été réalisées. L’OMD résultant d’un problème d’hyperperméabilité liée à des vaisseaux, il nécessite un traitement antiperméabilité. Le fait que le faricimab soit également un ANG2 peut être un argument supplémentaire dans la prise en charge de nos patients diabétiques. Nous verrons.

TLM : Quel regard portez-vous sur l’arrivée de ce nouveau traitement ?

Pr Laurent Kodjikian : Je pense que nous en avions besoin. Pour autant, son efficacité par rapport aux produits existants, tout comme sa bonne tolérance dans les études cliniques, reste à vérifier chiffres à l’appui.

Propos recueillis

par Alexandra Cudsi ■