Déblocages alimentaires à répétition, dysphagie progressive : l’œsophagite à éosinophiles touche de plus en plus de jeunes adultes. Le Pr Maximilien Barret, gastro-entérologue spécialisé en Endoscopie digestive, hépatologue et professeur de Gastroentérologie à l’INCAD Paris (Institut d’endoscopie des cancers digestifs), décrypte les signes d’alerte, les clés du diagnostic précoce et les nouvelles stratégies thérapeutiques.

TLM : De plus en plus d’œsophagites à éosinophiles sont aujourd’hui diagnostiquées. Est-ce le constat d’une recrudescence de la pathologie ou le résultat d’un meilleur dépistage ?

Pr Maximilien Barret : Les deux, probablement ! Nous avons aujourd’hui bien plus de connaissances sur cette maladie qui touche environ 100 personnes sur 100 000. Le profil type c’est un homme jeune — on compte trois hommes pour une femme —, entre 20 et 30 ans, qui consulte après un déblocage alimentaire. Ces patients présentent souvent un terrain atopique : asthme, rhinite allergique, dermatite atopique. Nous savons désormais que cette maladie est chronique et évolue de façon continue, contrairement à ce qu’on pensait avec des poussées intermittentes.

TLM : Concrètement, quels signes doivent alerter le praticien ?

Pr Maximilien Barret : Le symptôme phare reste la dysphagie, autrement dit la difficulté à avaler.

Mais le piège, c’est son installation progressive ! Les patients compensent sans s’en apercevoir : ils ralentissent leur rythme à table, mastiquent plus longtemps, délaissent discrètement la viande ou le pain. D’où l’importance d’un interrogatoire ciblé. Deux questions simples peuvent tout révéler : « Prenez-vous plus de temps pour manger qu’auparavant ? » et « Certains aliments solides sont-ils devenus difficiles à avaler ? ». Chez l’enfant, attention au diagnostic de facilité : les signes peuvent mimer un banal reflux gastro-œsophagien. L’absence de traitement induit le risque d’une évolution vers le remodelage fibreux et les sténoses.

L’endoscopie peut sembler normale.

TLM : Comment alors ne pas passer à côté du diagnostic ?

Pr Maximilien Barret : C’est tout l’enjeu ! Même si l’endoscopie semble normale, il faut impérativement faire pratiquer une biopsie. Certes, on peut parfois visualiser des anneaux œsophagiens, un œdème blanchâtre de la paroi, des zones exsudatives ou des rétrécissements. Mais le diagnostic repose avant tout sur l’histologie : une infiltration par des polynucléaires éosinophiles, à raison d’au moins 15 par champ. La règle d’or ? Au minimum six biopsies étagées sur les trois tiers de l’œsophage, avec des prélèvements de taille suffisante.

TLM : Certains patients évoluent vers la fibrose. Peut-on identifier ceux à risque ?

Pr Maximilien Barret : Le facteur déterminant, c’est le temps. Plus on tarde à poser le diagnostic et à traiter, plus le risque de sténose augmente. D’où l’importance d’une prise en charge précoce. Quand on arrive au stade de sténose, on doit recourir à la dilatation œsophagienne en plus du traitement médicamenteux. Le message est clair : traiter tôt pour éviter ce remodelage irréversible.

TLM : Comment s’organise la stratégie thérapeutique ?

Pr Maximilien Barret : Nous disposons aujourd’hui de trois lignes thérapeutiques. Le traitement démarre toujours par un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à forte dose.

L’évaluation s’appuie sur un triptyque : clinique, endoscopie, histologie. Une proportion importante de patients répondent dès cette première ligne, ouvrant la voie à une décroissance posologique. En l’absence de réponse, place à un corticoïde topique matin et soir.

Certes, le mot « cortisone » suscite des craintes, mais les chiffres parlent d’eux-mêmes : 80 % de rémission durable.

Troisième ligne, la biothérapie, qui représente une avancée notable. Une biothérapie ciblant les voies IL4/IL13 en injection hebdomadaire est déjà bien connue des pneumologues et des dermatologues qui l’utilisent dans l’asthme sévère et la dermatite atopique. Son profil de tolérance est excellent. Pour les patients qui cumulent œsophagite à éosinophiles et asthme sévère — ce qui n’est pas rare vu le terrain atopique —, il s’agit d’un double bénéfice. D’où l’intérêt d’une prise en charge coordonnée avec les pneumologues.

TLM : Le régime d’exclusion alimentaire reste-t-il d’actualité ?

Pr Maximilien Barret : Le SFED (Six Food Elimination Diet) — ce régime qui bannit lait, blé, œuf, soja, noix et poisson — affiche des résultats honorables : 60 % de rémission chez deux patients sur trois dans les essais. Mais ne nous voilons pas la face : le protocole est contraignant ! Six mois à un an d’éviction stricte, suivis de réintroductions graduelles ponctuées d’endoscopies. Sur le terrain, l’adhésion des patients reste problématique. Précision importante : on ne parle pas ici d’allergie alimentaire au sens strict, mais d’une réaction inflammatoire chronique ciblée sur certains aliments.

TLM : Une fois le patient parvenu au stade de la rémission, comment gérer le suivi au long cours ?

Pr Maximilien Barret : C’est toute la subtilité de cette maladie ! Un patient peut être asymptomatique tout en présentant une inflammation persistante à l’endoscopie — ou, à l’inverse, montrer une endoscopie normale malgré une histologie pathologique. Ces trois piliers — clinique, endoscopie, histologie — ne concordent pas toujours. D’où la nécessité d’un suivi rapproché pour trouver la dose minimale efficace qui contrôle durablement l’inflammation. Chez les répondeurs aux IPP, on réévalue à un an. Le défi de l’œsophagite à éosinophiles se joue sur deux fronts : diagnostiquer plus tôt pour éviter les complications fibrosténosantes, et diversifier l’arsenal thérapeutique.

Propos recueillis

par Frédérique Guénot ■