Immunothérapie faite de bacille de la tuberculose atténué, la BCG thérapie représente le traitement de prédilection pour prévenir les récidives dans les tumeurs non infiltrantes de risque intermédiaire ou élevé de cancer de la vessie. Le Pr Morgan Roupret, chirurgien urologue au CHU Pitié-Salpêtrière (Paris), résume ici l’apport de la BCG-thérapie et ses modalités d’utilisation.

TLM : Quelle est la fréquence des tumeurs urothéliales ?

Pr Morgan Roupret : Il y a chaque année en France entre 12 000 et 15 000 nouveaux cas de tumeurs urothéliales développées à partir de la muqueuse vésicale. Il s’agit du deuxième cancer urogénital après celui de la prostate. Le diagnostic doit être évoqué, notamment, devant toute personne qui présente une hématurie en fin de miction.

Le tabagisme est un facteur de risque majeur, tout comme l’exposition professionnelle à certaines substances comme le caoutchouc industriel, les hydrocarbures, la peinture industrielle… Le diagnostic est porté par la cystoscopie vésicale. Celle-ci permet de visualiser les lésions, d’en évaluer la taille, de les localiser avec précision. La prise en charge initiale repose sur l’intervention chirurgicale, soit sous anesthésie générale, soit sous rachianesthésie. Lors de cette intervention, l’intégralité de la tumeur est retirée. La pièce opératoire est ensuite adressée à l’anatomopathologiste pour analyse et recherche de l’infiltration sous-jacente du muscle. Dans 70 % des cas ces tumeurs ne sont pas infiltrantes.

TLM : Quelles sont les caractéristiques de ces tumeurs non infiltrantes ?

Pr Morgan Roupret : Lorsque l’anatomopathologiste a confirmé que la tumeur n’était pas infiltrante, différents marqueurs de la pièce opératoire lui permettent d’établir le grade de la tumeur et de définir trois groupes en fonction du risque de récidive. Les tumeurs non infiltrantes peuvent être de faible risque, de risque intermédiaire ou de risque élevé. La prise en charge est différente selon le risque de récidive.

Pour les tumeurs à faible risque de récidive, l’intervention est suffisante et le patient sera néanmoins surveillé régulièrement. Lorsque la tumeur est à risque intermédiaire de récidive, le patient sera traité par une chimiothérapie ou par BCG thérapie. Si le risque de récidive est élevé, le traitement adjuvant repose essentiellement sur la BCG thérapie.

TLM : Quelles sont les modalités de ce traitement par BCG thérapie ?

Pr Morgan Roupret : Six semaines après la résection chirurgicale de la tumeur, le patient recevra une instillation de BCG — c’est-à-dire du bacille de la tuberculose atténué — par le biais d’une sonde, directement dans la vessie. Le produit doit être gardé dans la vessie pendant deux heures. Cette instillation est effectuée en milieu hospitalier, une fois par semaine, pendant six semaines. Ce geste se fait par délégation à une équipe d’infirmières dûment formées à ce protocole. C’est un traitement qui est très chronophage, mais l’acte n’est pas dangereux en lui-même. Ceux qui le réalisent doivent avoir cependant un certain « doigté » pour ne pas blesser la vessie du patient, lors de la pose de la sonde et de l’instillation. A l’issue de ce premier cycle de traitement, si la cystoscopie de contrôle montre la disparition tumorale, un traitement d’entretien sera mis en place.

TLM : En quoi consiste ce traitement d’entretien ?

Pr Morgan Roupret : Il s’agit d’une BCG thérapie selon les mêmes modalités que celles mises en place lors du premier cycle, mais cette fois, pendant un an au moins, à raison de trois instillations successives pendant trois semaines, tous les trois mois. Au terme de ce traitement d’entretien, 60 % des patients sont en rémission : il n’y a plus de lésion tumorale à la cystocopie. Dans 40 % des cas, la tumeur récidive cependant.

S’il n’y a pas d’infiltration du muscle lors de la récidive, une nouvelle opération est programmée. En cas d’infiltration du muscle, l’ablation de la vessie doit être envisagée.

TLM : Est-il envisageable, dans certains cas, de prolonger le traitement d’entretien pendant au total trois ans ?

Pr Morgan Roupret : A priori, le traitement d’entretien est effectué pendant un an au moins. Les recommandations de l’Association française d’urologie proposent d’aller jusqu’à trois ans. Cependant, un traitement qui dure trois ans est très astreignant. Il faut également tenir compte des effets secondaires éventuels. Aujourd’hui on considère que ce traitement d’entretien doit durer dans tous les cas au minimum un an et peut être poursuivi jusqu’à trois ans, si cela est nécessaire et possible.

TLM : Faut-il réserver cette BCG thérapie aux cancers à risque élevé de récidive ou peut-on l’envisager pour les cancers urothéliaux à risque intermédiaire ?

Pr Morgan Roupret : Aujourd’hui, ce traitement est principalement réservé aux patients souffrant d’un cancer urothélial à risque élevé, car il n’est pas dénué d’effets secondaires. En particulier, le BCG au cours de l’instillation peut passer dans le sang et transmettre la tuberculose au patient. C’est un effet systémique très rare, mais qui peut survenir. Dans les grands centres d’urologie où l’on traite beaucoup de patients, on considère que 1 à 2 % d’entre eux pourraient être contaminés par ce bacille lors du traitement. Les recommandations de l’Association française d’urologie insistent bien sur le fait de réserver cette BCG thérapie aux patients atteints de cancers urothéliaux non infiltrants à risque élevé de récidive (certains de ces patients peuvent avoir des tumeurs classées en risque intermédiaire). En France, ces recommandations sont respectées dans les centres hospitaliers ou de lutte contre le cancer. A priori, les médecins ne dérogent pas à ces recommandations.

TLM : Quels sont les mécanismes immunologiques qui expliquent l’efficacité de cette BCG thérapie ?

Pr Morgan Roupret : La BCG thérapie repose sur un bacille de la tuberculose, transformé par l’industrie pharmaceutique. En instillation dans la vessie, il a été montré que ce bacille atténué recrutait des cellules immunitaires et notamment des lymphocytes, qui viennent s’attaquer et détruire les cellules tumorales résiduelles.

TLM : Quelle surveillance pour les patients traités pour un cancer urothélial non infiltrant ?

Pr Morgan Roupret : Après la fin du traitement, le patient est surveillé tous les six mois, puis tous les ans, par cystoscopie pendant cinq ans. Des analyses d’urines également permettent de rechercher des biomarqueurs par une cytologie dans les urines. Des recherches sont en cours pour identifier d’autres marqueurs et d’autres stratégies d’imageries pour surveiller le risque de récidive. En tout cas, au bout de cinq ans, si la cystoscopie est normale, on considère que le patient, qui était jusqu’alors en rémission, est guéri.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■