C’est l’endoscopie avec biopsies qui permettra de confirmer le diagnostic de cette maladie inflammatoire chronique.

Lorsque les traitements de première et deuxième ligne sont insuffisants, explique le Pr Maximilien Barret, gastro-entérologue à l’hôpital Cochin (Paris), on pourra désormais prescrire une biothérapie qui a déjà fait ses preuves dans l’asthme sévère.

TLM : Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de l’œsophagite à éosinophiles ?

Pr Maximilien Barret : Cette maladie inflammatoire chronique est caractérisée par l’infiltration de la paroi œsophagienne par des polynucléaires éosinophiles et une dysfonction de l’œsophage. Elle a été identifiée dans le courant des années 90. Pendant longtemps, on a considéré qu’il s’agissait d’une maladie rare, confidentielle. On estime aujourd’hui qu’elle touche 100 personnes sur 100 000, avec vraisemblablement une sous-déclaration. Elle concerne surtout des hommes à partir de 20 à 30 ans, présentant souvent un terrain atopique, souffrant parfois d’asthme, de rhinite allergique, de dermatite atopique. Des femmes ainsi que des enfants peuvent être aussi concernés. Sur le plan physiopathologique, elle se caractérise par une inflammation de l’œsophage d’origine allergique de type TH2. Les pneumologues et les gastroentéroloques qui voient en général ces patients en consultation connaissent désormais cette maladie. Notre objectif est de mieux informer les médecins généralistes du diagnostic et de la prise en charge de cette affection.

TLM : Sur quels éléments cliniques faut-il appuyer le diagnostic ?

Pr Maximilien Barret : Le diagnostic doit être envisagé chez des patients qui présentent une dysphagie aux aliments solides, des impactions alimentaires, parfois des douleurs thoraciques lors des repas. Cette dysphagie peut être présente depuis longtemps, car souvent les patients s’adaptent à leurs symptômes, en mangeant lentement, en choisissant des aliments plus faciles à déglutir. Cette œsophagite à éosinophiles est parfois diagnostiquée aussi chez un patient consultant en urgence pour une impaction alimentaire. Au cours d’un repas, un morceau de viande, par exemple, reste coincé dans l’œsophage et nécessite une prise en charge en urgence. Chez l’enfant les symptômes de l’œsophagite à éosinophiles sont sensiblement différents. Ils présentent des signes évoquant un reflux gastro-œsophagien, notamment des brûlures ou des régurgitations. Cette maladie chronique ne met pas en jeu le pronostic vital mais, en l’absence de traitement, le processus inflammatoire persiste dans le temps et peut évoluer à long terme vers un remodelage fibreux de l’œsophage, avec un risque de sténose plus ou moins importante.

TLM : Comment confirmer le diagnostic ?

Pr Maximilien Barret : Les signes cliniques permettent d’orienter le diagnostic. C’est l’endoscopie oesogastroduodénale avec biopsies qui permettra de le confirmer. L’endoscopie visualise un aspect particulier de l’œsophage, avec des anneaux œsophagiens évoquant ceux de la trachée, un œdème de la paroi œsophagienne, avec un aspect blanchâtre, des zones exsudatives, des érosions, et des rétrécissements de calibre de l’œsophage, voire d’authentiques sténoses dans les formes évoluées. Le diagnostic de confirmation repose sur les biopsies, mettant en évidence une infiltration de la muqueuse par des polynucléaires éosinophiles, à un taux au moins de 15 par champ à fort grossissement. Une fois le diagnostic posé, il est important de mettre en place un traitement pour prévenir l’évolution vers une fibrose de l’œsophage.

TLM : Comment prendre en charge cette œsophagite à éosinophiles ?

Pr Maximilien Barret : Pendant des années, le traitement s’est résumé à des corticoïdes locaux déglutis, administrés pour quelques semaines, sans surveillance clinique, endoscopique ou histologique. Actuellement, les inhibiteurs de la pompe à protons sont le traitement de première intention. Ils sont efficaces dans un cas sur deux. Si cela n’est pas suffisant, on propose en deuxième ligne, un corticoïde local, le budésonide, en comprimés orodispersibles, avec une galénique adaptée à l’œsophage. Ce traitement, prescrit matin et soir, n’entraîne pas de passage systémique des corticoïdes. Il est bien toléré. Les essais d’arrêt de traitement ont provoqué assez rapidement une reprise des symptômes. Ces corticoïdes sous forme de comprimés orodispersibles utilisés à la dose minimale efficace en traitement d’entretien permettent de maintenir une rémission de la maladie dans environ 80 % des cas. Lorsque le patient est stabilisé, que les symptômes, les lésions endoscopiques et l’infiltration à éosinophiles de l’œsophage ont disparu, il n’est pas nécessaire de pratiquer une surveillance endoscopique.

TLM : Comment prendre en charge les patients qui ne répondent pas à ces traitements ?

Pr Maximilien Barret : Nous avons désormais un traitement de troisième ligne qui repose sur une biothérapie, le dupilumab, un anti-IL4/IL13. Ce traitement, basé sur une injection hebdomadaire, est bien toléré, d’autant que l’on a beaucoup de recul avec ce médicament déjà largement utilisé dans l’asthme sévère ou dans certaines formes graves de dermatite atopique. D’ailleurs, dans notre cohorte de patients souffrant d’œsophagite à éosinophiles, nous avons le cas de patients souffrant aussi d’asthme sévère et bénéficiant de cette biothérapie efficace contre ces deux pathologies. L’association de l’œsophagite à éosinophiles avec un asthme sévère est d’ailleurs une bonne indication pour cette biothérapie.

TLM : Que faire lorsque le diagnostic est porté au stade de sténose œsophagienne ?

Pr Maximilien Barret : Lorsque la prise en charge a été trop tardive, le risque c’est la sténose de l’œsophage, avec parfois l’impossibilité même d’avaler un comprimé. Le traitement repose alors sur la dilatation de l’œsophage pour améliorer la prise alimentaire, en complément du traitement médicamenteux.

TLM : Faut-il envisager un régime particulier lorsque l’on souffre d’une œsophagite à éosinophiles ?

Pr Maximilien Barret : Un régime d’exclusion alimentaire, le SFED (Six Food Elimination Diet), a été évalué. Il s’agit de supprimer six catégories d’aliments, à base de lait, de blé, d’œuf, de soja, de noix et de poissons. Puis de les réintroduire un à un pour identifier le groupe d’aliments qui déclenche les symptômes. Si le régime d’exclusion alimentaire fonctionne chez près de deux patients sur trois dans les essais cliniques, il est à la fois très difficile à mettre en place dans la vraie vie, et encore plus difficile à faire respecter à long terme, car les patients n’y adhèrent pas.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■