TLM : Quelle est la place des anticoagulants injectables dans l’embolie pulmonaire ?
Pr Nicolas Meneveau : Ils ont une place privilégiée dans les embolies pulmonaires (EP) dites « à risque intermédiaire élevé », selon la stratification du risque de mortalité à 30 jours. Ces EP ont un profil spécifique : les patients sont stables sur le plan hémodynamique, ils présentent une élévation des biomarqueurs (troponine) et une dilatation des cavités cardiaques droites. Chez ces patients, le risque de décompensation hémodynamique est élevé (5% dans les 48 heures) et il faut donc envisager l’éventualité d’un traitement de reperfusion, en particulier thrombolytique. Il est donc recommandé d’utiliser des héparinoïdes : héparine non fractionnée IV (HNF), héparine de bas poids moléculaire (HBPM), voire fondaparinux. Dans ce cadre, les HBPM peuvent être préférées à l’HNF en raison de leur risque moindre d’hémorragie et de thrombopénie et parce qu’elles ne nécessitent pas de contrôle biologique de l’activité anti-Xa, sauf situations particulières (insuffisance rénale, sujet âgé, sujet obèse, complication hémorragique ou thrombotique sous traitement bien conduit).

Les anticoagulants injectables ont aussi une place de choix dans les EP des patients néoplasiques. Pour quelle raison ?

Chez les patients souffrant d’EP dans le cadre d’une pathologie néoplasique évolutive, il est établi que les héparines et en particulier les HBPM, administrées à doses curatives, s’avèrent supérieures aux antivitamines K (AVK), en particulier pour la prévention des récidive thrombo-emboliques dans les six premiers mois. Les anticoagulants oraux directs (AOD)
pourraient également être utilisés dans cette situation, mais les études font état d’un léger sur-risque hémorragique digestif, voire uro-génital. Raison pour laquelle les dernières recommandations de la Société européenne de Cardiologie et de la SFPLF stipulent que les AOD ne sont pas recommandés chez les patients atteints de néoplasies digestives ou urologiques.

Quelles sont les contre-indications des HBPM ?

Leurs contre-indications sont celles de l’HNF et ils sont, de plus, contre-indiqués dans l’insuffisance rénale sévère. Sauf l’enoxaparine, dont les dernières études ont montré qu’elle pouvait être utilisée à doses curatives avec une adaptation posologique chez les patients présentant une clairance de la créatinine comprise entre 15 et 30ml/mn.

Quelle est la durée du traitement anticoagulant injectable après un épisode d’EP ?
Le traitement injectable ne dépasse pas quelques jours et il est impératif de respecter un délai de chevauchement d’au moins cinq jours entre le traitement injectable par héparine ou HBPM et le relais par AVK, en s’assurant que la zone thérapeutique soit bien atteinte avec l’AVK par deux mesures de l’INR (International Normalized Ratio). Concernant les pathologies emboliques néoplasiques, le problème est tout autre puisque là, le traitement injectable devra être maintenu six mois.

Quels sont les malades atteints d’EP peuvant aujourd’hui être pris en charge en ambulatoire ?
Il s’agit de malades présentant une EP à bas risque qui doivent, pour cela, être au préalable évalués à l’aide de différents outils : le score PESI (Pulmonary Embolism Severity Index), ou sa version simplifiée sPESI ou encore la méthode Hestia. Si le patient est éligible au traitement à domicile (scores respectivement ≤ 85, 0 et 0), il faudra évaluer en plus le risque hémorragique du malade, sa fonction rénale, le contexte médico-social et les possibilités de suivi en ambulatoire. En conséquence, les centres qui souhaitent traiter en ambulatoire doivent mettre en place une filière spécifique avec des consultations programmées, comme nous le faisons à Besançon : première consultation dans les trois jours, puis trois ou six mois. Car, si la durée de traitement d’une EP post-chirurgicale est en règle de trois mois, elle doit être prolongée au long cours en cas de cancer actif, de syndrome des antiphospholipides, d'EP non provoquée récidivante, d'hypertension pulmonaire post-embolique et dans certains cas de premier épisode d'EP non provoquée : on sait aujourd’hui que les patients qui ont souffert d’EP ou de thrombose veineuse profonde proximale non provoquée présentent un risque de récidive de 30 à 35%, voire plus, dans les cinq à dix ans.

Quel est le rôle du médecin généraliste dans ce nouveau parcours de soins ?
Le médecin généraliste a un rôle tout a fait fondamental, bien que mal défini à l’heure actuelle. Il constitue en effet l’interface avec les consultations spécialisées à trois et six mois et doit s’assurer de la tolérance du traitement, de la compliance du malade, surveiller l’INR et l’apparition de complications hémorragiques, enfin veiller à ce que le malade respecte les consultations de suivi spécialisées.

Propos recueillis par Marie Christine Tomasso ■