Pour prévenir le risque d’infection à cytomégalovirus (CMV) majoré par les traitements immunosuppresseurs consécutifs à une greffe de rein, « la clef reste un traitement préventif bien conduit, assorti d’une surveillance rapide. Négativer le virus au plus vite pour l’empêcher de devenir résistant », préconise le Pr Nassim Kamar, néphrologue et coordonnateur du département de Néphrologie et Transplantation d’organes au CHU de Toulouse. Il livre ici en exclusivité les nouvelles stratégies de prévention issues des dernières recommandations internationales.

TLM : En quoi les traitements pour éviter les rejets d’une greffe de rein majorent-ils le risque d’infection à CMV ?

Pr Nassim Kamar : Le CMV est un virus à ADN fréquemment contracté dans l’enfance et qui est le plus souvent bénin chez les personnes immunocompétentes.

On estime aujourd’hui qu’environ 70 % de la population a déjà fait l’objet d’une primo-infection, raison pour laquelle une vérification systématique du statut des anticorps chez le receveur doit être réalisée avant la greffe. Les immunosuppresseurs prescrits majorent le risque d’infection à CMV qui constitue la maladie opportuniste la plus fréquente après une greffe rénale. Différents cas de figure peuvent être observés : en cas de donneur positif (D+) et de receveur négatif (R-), on parle de primo-infection, un risque assez important après la greffe ; en cas de R+, on parle de réactivation du virus, deux situations nécessitant une prévention. Enfin en cas de D-, R-, le protocole consiste simplement à vérifier que le sang transfusé ait bien été testé en amont pour ne pas transfuser de sang positif.

TLM : Quelle stratégie de prévention adopter ?

Pr Nassim Kamar : La prévention du CMV se fait essentiellement de deux façons différentes.

La première consiste à donner une prophylaxie universelle en prescrivant systématiquement un traitement préventif à tous les patients dès que la greffe a eu lieu (entre le premier et le troisième jour suivant la greffe en fonction des centres) pour prévenir la maladie. La deuxième stratégie réside dans la surveillance accrue du patient avec une PCR-CMV toutes les semaines pendant trois à six mois (trois mois chez les R+ et six mois chez les D+R-) pour diagnostiquer au plus tôt une éventuelle infection et la mise en place le cas échéant d’un traitement curatif.

TLM : Quelles sont les dernières recommandations de prise en charge pour contrer le risque d’infection à CMV chez les transplantés rénaux ?

Pr Nassim Kamar : La 4e conférence de consensus sur le sujet à laquelle j’ai participé va être très prochainement publiée. Voici donc les principales recommandations internationales en la matière. S’agissant des greffes de rein, la stratification se fait en fonction du risque. Pour les D+R-, la conférence de consensus préconise soit une prophylaxie universelle, soit l’adoption d’une stratégie préemptive, c’est-à-dire en réalisant des PCR-CMV toutes les semaines jusqu’à un éventuel résultat positif qui devra alors être immédiatement traité. Nous avons mené une enquête internationale sous l’égide la Société européenne de transplantation dont les résultats sont sans appel. En pratique, en France et en Europe, plus de 95 % des centres ont recours à la prophylaxie universelle pour ces patients D+R-. Depuis 2004, ce traitement repose sur le valganciclovir pour une durée de six mois, avec des doses qui doivent être adaptées à la fonction rénale de chaque patient. Si ce médicament fonctionne très bien, il présente une toxicité assez importante pour la moelle osseuse et les patients risquent de connaître d’importantes chutes des globules blancs nécessitant parfois une modification voire un arrêt des doses.

Toutefois, un nouveau médicament, le létermovir (qui était déjà validé en France pour les greffes de moelle osseuse), est désormais autorisé sur les transplantés rénaux D+R- et remboursé depuis juillet 2024 dans cette indication.

Il est aussi efficace que le valganciclovir mais il n’entraîne aucune toxicité médullaire et ne nécessite pas d’être adapté à la fonction rénale du patient. Bien que l’AMM ait été délivrée en première intention pour ces patients, plusieurs centres en France et dans le monde ne l’utilisent qu’en deuxième intention en cas d’intolérance au valganciclovir sur le plan hématologique, du fait d’un coût plus élevé. Les prescriptions françaises restent faibles mais je suis convaincu qu’elles vont largement augmenter dans les années à venir et que cela va s’étendre à d’autres organes tant son efficacité est démontrée ! Enfin, pour les patients R+, quelle que soit la sérologie du donneur, les recommandations internationales préconisent soit une prophylaxie universelle basée uniquement sur le valganciclovir (le létermovir n’a pas d’AMM pour cette indication faute d’études réalisées) ou la stratégie préemptive.

TLM : Pourquoi 95 % des centres ont-ils recours à la prophylaxie universelle ?

Pr Nassim Kamar : La raison est très simple. La stratégie préemptive nécessite une logistique très importante pour réaliser des PCR toutes les semaines pendant trois à six mois, récupérer les résultats, être rapidement capables de rappeler les patients pour débuter un traitement le plus tôt possible, assurer un suivi hebdomadaire, etc. Ce n’est pas faisable pour des centres à haut volume de greffes comme le nôtre (nous étions le premier centre de greffes en France en nombre avec 236 l’année dernière sur les 3 747 greffes réalisées en 2024). Plusieurs études menées avec le valgancivlovir ont par ailleurs démontré que la prophylaxie revenait moins chère que d’avoir recours au préemptif. D’autant plus que lorsqu’il commence à se multiplier, le CMV possède une vitesse de réplication très rapide. Donc, en cas de PCR positive, il faut être capable de traiter tout de suite car, si on attend trop, le patient n’a plus une infection à CMV mais une maladie à CMV qui, elle, suppose l’atteinte d’un organe.

TLM : Le médecin généraliste a-t-il un rôle dans la prise en charge des transplantés rénaux ?

Pr Nassim Kamar : Le médecin généraliste doit connaître les symptômes et les éventuels tableaux cliniques d’une infection à CMV afin d’assurer une prise en charge adaptée. S’il repère des signes de fatigue anormale ou de diarrhée inexpliquée, par exemple, il ne doit pas hésiter à prescrire un bilan biologique. En cas de leuconeutropénie, de cytolyse hépatique ou d’asthénie chez un patient transplanté, il faut penser au CMV et prescrire une PCR. Cependant, un message très important à destination de nos confrères généralistes : il est tout à fait inutile de réaliser une sérologie dans ces cas précis ! Cela ne sert à rien car le statut des anticorps est très modifié chez les patients greffés, donc cet examen n’est pas pertinent en l’espèce. Seule la PCR nous permet de savoir si le virus se réplique ou non. Et en cas de résultats positifs, il faut adresser le patient au centre de transplantation.

Propos recueillis

par Brigitte Fanny Cohen ■