L’arrivée d’une première biothérapie dans le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) « non contrôlée » élargit l’offre thérapeutique. Mal défini, l’intitulé BPCO « non contrôlée » — s’il est compris dans un sens trop large — risque d’évoquer une population bien plus vaste que la population cible réelle, à savoir les malades présentant des exacerbations répétées ou sévères (avec hospitalisation) malgré un traitement standard bien conduit, et une inflammation de type éosinophile, rappelle le Pr Nicolas Roche, chef du service de Pneumologie à l’hôpital Cochin (Paris).

TLM : Qu’entend-on par « BPCO non contrôlée » ?

Pr Nicolas Roche : En réalité, il n’existe pas de définition universelle du contrôle ou non contrôle de la BPCO. Il s’agit pour l’heure surtout d’une notion clinique qui s’appuie sur la gêne du patient au quotidien et la survenue d’exacerbations.

TLM : Une BPCO contrôlée signifie-t-elle l’absence totale de symptômes ?

Pr Nicolas Roche : Non, le « zéro symptôme » dans la BPCO est impossible à atteindre tout simplement parce que la maladie est définie par une obstruction bronchique permanente. C’est pourquoi l’on considère qu’elle est contrôlée lorsque les symptômes sont à leur minimum, mais encore faut-il savoir où se situe ce minimum !

TLM : Quels sont les facteurs pouvant être en cause dans le non contrôle ?

Pr Nicolas Roche : Il en existe plusieurs. Le tabagisme et la pollution sont des facteurs d’aggravation bien connus de la BPCO. Il peut aussi s’agir d’une mauvaise observance thérapeutique ou d’une mauvaise technique dans la prise des traitements. La présence de comorbidités, comme l’insuffisance cardiaque, peut également être en cause. En ce qui concerne les exacerbations, dans la majorité des cas elles sont dues à des infections virales ou bactériennes.

TLM : Quelles sont les recommandations médicamenteuses ?

Pr Nicolas Roche : En France, les traitements de première et deuxième lignes reposent sur les produits inhalés à longue durée d’action : un bronchodilatateur anticholinergique à longue durée d’action (LAMA) en première ligne, auquel on associe un bêta-2-agoniste à longue durée d’action (LABA) en deuxième ligne. Si cela ne suffit pas, un corticoïde inhalé (CSI) pourra être ajouté en troisième ligne. Dans les recommandations internationales, la bithérapie associant deux bronchodilatateurs est proposée d’emblée aux patients exacerbateurs, tandis que la trithérapie peut l’être dès lors qu’un patient souffrant d’exacerbations a un taux d’éosinophiles supérieur à 300 cellules par μl. En cas d’exacerbations répétées malgré le traitement inhalé optimisé, un traitement par azithromycine au long cours peut être envisagé après avis spécialisé.

TLM : À quel moment envisager de changer de traitement ?

Pr Nicolas Roche : Le médecin doit avant toute considération refaire un bilan : vérifier l’absence de comorbidités, la bonne observance du traitement, la bonne technique de prise des produits, l’arrêt du tabac, les vaccinations, la réalisation d’une réadaptation respiratoire… Et l’efficacité d’un traitement dépend des symptômes que l’on cherche à réduire : l’absence d’amélioration de la dyspnée au bout de trois mois d’un traitement bien suivi impose de revoir l’approche (indication de réadaptation, ou dans certains cas très spécifiques des traitements interventionnels de réduction de volume pulmonaire). En revanche, il faut attendre au moins six mois, ou plus souvent un an avant de juger de l’efficacité d’un traitement des exacerbations. Là encore, il n’existe pas de règle absolue, mais on considère qu’au-delà de deux exacerbations annuelles (on parle d’exacerbateurs fréquents) ou une hospitalisation pour exacerbation, la stratégie thérapeutique doit être modifiée.

TLM : La première biothérapie a été approuvée en juillet 2024. Quelle est sa place dans la prise en charge de la BPCO ?

Pr Nicolas Roche : L’agence européenne du médicament a en effet approuvé le dupilumab pour le traitement d’entretien complémentaire de l’adulte atteint de BPCO non contrôlée (ce terme doit être compris ici exclusivement comme « présentant des exacerbations répétées ou sévères nécessitant une hospitalisation »), avec une éosinophilie sanguine à plus de 300/μL. Cette approbation concerne plus particulièrement les patients déjà sous trithérapie inhalée. La prescription de cette biothérapie, assurée par un pneumologue en ville ou à l’hôpital, ne doit être envisagée qu’après avoir fait tout ce qu’il était possible de faire sans avoir obtenu les résultats escomptés, et s’être assuré que le profil inflammatoire des patients est compatible (taux d’éosinophiles). Il faut aussi avoir à l’esprit que les essais thérapeutiques qui ont conduit à autoriser cette molécule n’ont inclus que des patients avec symptomatologie de bronchite chronique identifiée par les investigateurs des essais.

TLM : Tous les exacerbateurs fréquents sont-ils éligibles à cette biothérapie ?

Pr Nicolas Roche : Non, car dans 80 % des cas l’inflammation n’est pas liée aux éosinophiles.

Seuls 20 % sont donc éligibles, soit au plus quelques dizaines de milliers sur les 3 millions de personnes souffrant de BPCO. Mais, en pratique, la cible est encore plus restreinte : on ne va pas le proposer à des patients avec une seule exacerbation sans gravité et d’évolution simple, mais à ceux dont les exacerbations se répètent ou sont sévères.

TLM : Comment se présente ce produit ?

Pr Nicolas Roche : L’administration de cet anticorps monoclonal se fait par injection sous-cutanée à l’aide de seringues préremplies ou de stylos injecteurs. Le patient peut se faire lui-même les piqûres après avoir appris à le faire auprès d’un infirmier, ou préférer déléguer le traitement à une IDE. La posologie est d’une injection tous les 15 jours. Des négociations sont en cours avec les autorités afin que le dupilumab soit remboursé dans cette indication. Une autre antibiothérapie, le mepolizumab, dont le mécanisme d’action est différent et la posologie d’une injection par mois, devrait bientôt compléter l’arsenal thérapeutique de la BPCO avec exacerbations et profil éosinophilique.

TLM : Peut-on espérer guérir d’une BPCO grâce aux biothérapies ?

Pr Nicolas Roche : Non, ces traitements ne guérissent pas cette maladie. Il faut prévenir les patients qu’ils n’ont que peu, voire pas d’effets sur les symptômes au quotidien, mais qu’ils peuvent, en revanche, diminuer le nombre d’exacerbations, et donc réduire la gravité de la maladie et les risques associés.

Propos recueillis

par Jeanne Labrune ■

AVEC LE SOUTIEN INSTITUTIONNEL DE SANOFI & REGENERON