« Le cytomégalovirus (CMV) ne s’élimine pas de l’organisme. Les traitements prophylactiques sont actifs sur la réplication virale mais pas sur l’infection latente », rappelle le Pr Olivier Epaulard, du service des Maladies infectieuses au CHU Grenoble Alpes.

TLM : Quelles sont les caractéristiques du CMV ?

Pr Olivier Epaulard : De la famille des herpesviridæ, le cytomégalovirus, comme le HSV, le virus varicelle-zona et le virus d’Epstein-Barr donnent une infection virale qui ne s’élimine pas de l’organisme après la primo-infection. Ces différents virus restent en phase latente dans des cellules-réservoirs (cellules endothéliales, neurones, différents types de leucocytes) durant toute la vie.

TLM : Quel est le pouvoir pathogène du CMV chez l’immunodéprimé ?

Pr Olivier Epaulard : Il est double. D’une part, une infection à CMV peut générer de la fièvre, voire une colique, une pneumonie, une hépatite, une rétinite, une encéphalite... Chez le transplanté d’organe solide (et donc sous traitements immunosuppresseurs), une réplication du CMV est un facteur de risque de rejet d’organe.

TLM : Dans quels cas mettre en place une prophylaxie ?

Pr Olivier Epaulard : Certaines situations nécessitent une prophylaxie et d’autres une surveillance pour ne traiter qu’en cas de réplication du CMV. La prophylaxie primaire après greffe d’organe solide est mise en place (durant 3 à 12 mois) lorsque le donneur est séropositif pour le CMV mais le receveur séronégatif, car l’organe transmis risque d’être la cause d’une infection chez le transplanté. Toutefois, une infection à partir du greffon peut survenir après la fin du traitement. Cette prophylaxie primaire post-greffe prévient l’infection (et ses conséquences, fièvre, maladies d’organes) et évite le risque de rejet en empêchant la réplication virale. L’inconvénient est un risque de toxicité du traitement antiviral.Pour certains patients, le traitement préemptif est une autre option. Une surveillance de la charge virale après la greffe permet de détecter une réplication et initier un traitement antiviral le cas échéant (ou bien diminuer l’immunodépression, afin que le système immunitaire puisse davantage contrôler l’infection virale). Cette solution expose moins les personnes au risque de toxicité médicamenteuse. L’inconvénient est qu’une réplication virale peut ne pas être détectée pour différentes raisons et favoriser, outre l’infection et les maladies liées au CMV, un épisode de rejet.

TLM : Quels sont les traitements utilisés en prophylaxie ?

Pr Olivier Epaulard : Les traitements sont actifs sur la réplication virale mais pas sur la latence. Ainsi, à l’arrêt d’un traitement antiviral, le CMV latent peut être à l’origine de nouveaux épisodes de réactivation. Les traitements longtemps utilisés en préventif étaient le ganciclovir IV ou le valganciclovir per os. Ces médicaments sont actifs sur la polymérase virale. Ils ont toutefois des effets indésirables d’ordre hématologique (le foscarnet, un médicament surtout utilisé en curatif, possède par ailleurs une néphrotoxicité importante). Disponible depuis peu, le letermovir, traitement par voie orale, est actif sur une autre cible du CMV, le complexe terminase. Il peut être indiqué en prophylaxie primaire après une greffe de rein ou de cellules souches hématopoïétiques. Dans cette dernière indication, le letermovir présente une efficacité supérieure au valaciclovir (un antiviral ciblant les virus Herpes simplex et varicelle-zona) utilisé également comme anti-CMV en prophylaxie). Par rapport aux autres traitements antiviraux, le letermovir a l’intérêt d’être bien moins hématotoxique et donc moins pourvoyeur de cytopénie. Il peut parfois engendrer quelques effets indésirables digestifs ainsi que des interactions médicamenteuses mais qui posent rarement problème. D’autre part, le fait d’agir sur une autre cible ne produit pas de résistance croisée (une résistance au ganciclovir ne génère pas de résistance au letermovir). Il est à noter que la barrière génétique du letermovir est moins forte que celle du ganciclovir ou du foscarnet. Le risque de mutation associée étant trop important, ce traitement ne doit donc pas être utilisé en curatif. Enfin, au delà d’une prophylaxie de 12 mois maximum selon l’organe greffé, le traitement est arrêté et un monitoring permet de s’assurer de l’absence de réplication virale.

TLM : Quel est le rôle du médecin généraliste ?

TLM :

Pr Olivier Epaulard : Il est de rappeler à son patient immunodéprimé profond, notamment greffé, les messages de prévention (port du masque en situation de promiscuité, éviction de certains aliments,…) et de le consulter rapidement en cas de fièvre dans l’éventualité d’une infection opportuniste. Le Haut Conseil de la santé publique vient d’émettre un avis défavorable au dépistage systématique de l’infection à CMV chez les femmes enceintes. Selon vous, dans quels cas dépister le CMV chez la femme enceinte et par quels tests ?

Pr Olivier Epaulard : Il existe un risque d’infection fœtale en cas de primo-infection ou de réactivation d’une infection latente par le CMV chez la mère (même si le risque de transmission au fœtus est plus important en cas de primo-infection). De ce fait, il n’est en effet plus recommandé de déterminer le statut sérologique vis-à-vis du CMV en début de grossesse. Par contre, en cas de fièvre, une sérologie CMV devra (entre autres) être réalisée. Si l’infection ne peut être datée sur le simple taux d’anticorps IgG et IgM, une recherche d’avidité des IgG sera réalisée (une faible affinité traduit une infection récente). Si ce diagnostic est porté, une amniocentèse sera proposée pour rechercher une infection fœtale, ainsi qu’une surveillance échographique du fœtus (pouvant conduire à proposer une interruption de grossesse en cas d’anomalie cérébrale grave), et une surveillance après la naissance (recherche d’une surdité en particulier). Pour l’instant, il n’existe pas de recommandation de traitement anti-CMV durant la grossesse, même si cela va peut être évoluer dans les années qui viennent (certaines équipes introduisent un traitement maternel par hautes doses de valaciclovir).

Propos recueillis

par Alexandra Van der Borgh ■