Aujourd’hui, grâce à un panel de médicaments étendu, les patients diabétiques de type 2 peuvent bénéficier d’une prise en charge quasi sur mesure, assure le Pr Patrice Darmon, chef de service Endocrinologie, Diabète, Maladies métaboliques à l’hôpital de la Conception à Marseille.

 

TLM : Comment s’assurer qu’un patient DT2 est insuffisamment contrôlé par une monothérapie ?

Pr Patrice Darmon : Au moyen de l’HbA1c laquelle se dose tous les trois ou quatre mois. L’objectif est individualisé en fonction de l’âge, des comorbidités associées, de l’espérance de vie, de la présence d’une insuffisance rénale sévère ou terminale… Lorsque le patient est au-dessus de l’objectif, le traitement doit être intensifié en passant d’une monothérapie à une bithérapie en associant également des modifications du mode de vie.

 

TLM : Quelles sont les nouvelles prises de position de la Société francophone du diabète (SFD) concernant les différentes stratégies de prise en charge ?

Pr Patrice Darmon : Après les modifications du mode de vie et la metformine, concernant la bithérapie, plusieurs situations sont à considérer. Dans le cas de patients en situation commune (< 75 ans, sans maladie cardiovasculaire, sans maladie rénale chronique), trois options thérapeutiques majeures en bithérapie sont possibles après la metformine : soit un iDPP-4, soit un iSGLT2, soit un arGLP-1. Et, bientôt, lorsqu’ils seront sur le marché, les doubles agonistes GIP-GLP-1. Plusieurs critères vont orienter le choix vers l’une ou l’autre de ces classes. En cas d’excès de poids, les médicaments faisant perdre du poids seront prescrits et donc, par ordre croissant de puissance, d’abord les iSGLT2, puis les arGLP-1 et, lorsqu’ils seront disponibles, les doubles agonistes GIP-GLP-1. En cas d’éloignement de la cible d’HbA1c (au-delà de 1 %), le choix portera sur les médicaments les plus puissants : les arGLP-1 et prochainement les doubles agonistes GIP-GLP1. En cas de haut ou très haut risque cardiovasculaire — ce qui est le cas de nombreux patients DT2 qui ont une HTA associée, une dyslipidémie, en situation de franc surpoids ou d’obésité, fument, etc. —, le choix s’orientera vers les médicaments ayant fait la preuve d’une protection cardiovasculaire (même si en prévention primaire elle est moins forte qu’en prévention secondaire). C’est le cas des iSGLT2 et des arGLP-1. Les iDPP4 restent une classe neutre sur le plan cardiovasculaire ayant très peu d’effets indésirables. Faciles à manipuler et d’un très bon profil efficacité/sécurité, ils sont prescrits aux patients fragiles ou âgés.

Ensuite, dans le cas des patients en prévention cardiovasculaire ou rénale secondaire, le choix s’orientera vers des traitements offrant une protection cardiovasculaire et rénale. Pour ceux ayant une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique, le choix privilégié sera de donner, en plus de la metformine, un iSGLT2, et ce quelle que soit l’HbA1c, même chez ceux bien équilibrés. Chez les patients ayant une maladie athéromateuse avérée, indépendamment de l’HbA1c, en association avec la metformine, sera prescrit soit un iSGLT2, soit un arGLP-1. Si l’équilibre glycémique n’est pas atteint, la prise de position de la SFD est d’effectuer une trithérapie associant metformine, iSGLT2 et arGLP-1. Chez les patients ayant fait des AVC ischémiques, le niveau de preuve est légèrement plus en faveur des arGLP-1.

Qu’en est-il des patients de plus de 75 ans ? u Si ces patients sont en bonne santé, autonomes et ont encore une espérance de vie importante, leur objectif d’HbA1C est < 7%, voire < 6,5% et ils doivent suivre exactement les mêmes préconisations vues précédemment, avec un bémol concernant les arGLP-1 et les doubles agonistes arrivant prochainement (perte de poids et risque de sarcopénie, voire de dénutrition). Les hypoglycémiants ne doivent plus avoir de place après 75 ans. Une deuxième catégorie concerne le patient intermédiaire, fragile ayant quelques vulnérabilités. L’objectif d’HbA1C se situe aux alentours de 8 %. Après les modifications de mode de vie, le choix se porte sur la metformine (en l’absence de contre-indications notamment rénales) ou, ensuite, un iDPP4. Nous pensons également que la prescription d’un iSGLT2, soit en plus soit à la place de l’iDPP4, apporte un certain bénéfice pour les patients ayant une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique. Nous sommes évidemment prudents car ces médicaments ont des effets secondaires chez les sujets âgés (déplétions volémiques, infections génitales), mais le rapport bénéfice-risque est toutefois très favorable. Ensuite, si ces traitements ne suffisent pas, la stratégie thérapeutique s’orientera vers l’insuline basale. Enfin, la dernière catégorie concerne les patients dépendants et en état de santé très altérée. Le seuil d’HbA1c visé sera relevé entre 7,5 et 9. Le choix se portera vers les iDPP4 et, s’ils ne suffisent pas, vers l’insuline. Éventuellement, en cas d’insuffisance cardiaque et avec l’avis d’un cardiologue, des iSGLT2 peuvent être prescrits,

 

TLM : Et chez ceux en situation d’obésité ?

Pr Patrice Darmon : Pour les patients dont l’IMC >30, des traitements très puissants sur la perte de poids comme les iSGLT2 dont l’efficacité est intéressante, les arGLP-1 surtout et bientôt les GIP-GLP-1 encore plus puissants. Ensuite, une incrétine simple ou double pourra être associée à un iSGLT2 pour mieux contrôler le diabète et le poids. D’autre part, la HAS avait émis un avis favorable à la chirurgie métabolique, dans certaines conditions, chez les patients DT2 ayant une obésité même modérée (30

 

TLM : Quel rôle pour les médecins généralistes ?

Pr Patrice Darmon : Il est très important car ils reçoivent 85 % des patients DT2. Ils doivent prendre connaissance de cette nouvelle prise de position en attendant les nouvelles recommandations de la HAS prévues en 2024. Lutter contre l’inertie thérapeutique est essentiel. A contrario, il ne faut pas tomber dans un empilement de molécules. Aujourd’hui, un panel de médicaments permettent de traiter nos patients de façon personnalisée.

Propos recueillis

par Alexandra Cudsi ■