Plus proche de la production physiologique, une supplémentation quotidienne en vitamine D devrait être privilégiée par rapport à des apports mensuels ou trimestriels, recommande le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO).

Les explications du Pr Patrice Fardellone, rhumatologue au CHU d’Amiens.

TLM : Quelles sont les situations pour lesquelles une supplémentation en vitamine D est nécessaire ?

Pr Patrice Fardellone : Il en existe deux types : l’une concerne la population générale, l’autre les patients souffrant d’une maladie en lien avec une carence en vitamine D.

TLM : Dans la population générale, quelles sont les personnes qui ont intérêt à être supplémentées ?

Pr Patrice Fardellone : Les enfants et les adolescents, en pleine croissance, et un certain nombre de personnes à risque de carence : les habitants du nord de la Loire qui n’ont pas un ensoleillement suffisant à l’année, les personnes qui, pour quelque raison que ce soit, ne sortent pas de chez elles et ne s’exposent pas suffisamment aux rayons du soleil, celles qui ont le teint foncé (car la mélanine s’oppose à la fabrication de la vitamine D), et enfin les plus de 65 ans.

Dans ces populations, l’objectif de la supplémentation en vitamine D est de prévenir une carence. Elle se fait à l’aveugle, sans dosage ni avant ni après.

TLM : Dans quels cas faut-il contrôler le taux de vitamine D ?

Pr Patrice Fardellone : Le dosage sanguin de la vitamine D concerne les patients à haut risque de déficit en vitamine D, dans les six situations cliniques suivantes :

• En cas de suspicion de rachitisme chez l’enfant ;

• En cas de suspicion d’ostéomalacie chez l’adulte ou la personne âgée ;

• Au cours d’un suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de trois mois après transplantation ;

• Avant et après une chirurgie bariatrique (anneau gastrique, bypass gastrique, sleeve gastrectomie) ;

• Lors de l’évaluation et de la prise en charge des personnes âgées sujettes aux chutes répétées chez qui l’on suspecte une ostéoporose ;

• En fonction des traitements médicamenteux qui préconisent la réalisation du dosage de vitamine D.

TLM : Quelles sont les situations pathologiques qui justifient une supplémentation en vitamine D ?

Pr Patrice Fardellone : Des essais très rigoureux, contrôlés, randomisés, en double aveugle contre placebo ont prouvé les bénéfices d’une supplémentation en vitamine D, en association avec la prise de calcium, dans le traitement de l’ostéoporose, ainsi qu’en prévention des chutes et des infections respiratoires aiguës chez les personnes âgées. Une supplémentation en vitamine D présenterait également un intérêt dans d’autres situations. Bien qu’aucun lien de causalité n’ait été établi pour le moment, plusieurs études ont en effet montré un lien statistique entre une carence en vitamine D et une fréquence accrue de maladies cardiaques et vasculaires, de maladies auto-immunes (lupus, maladie de Crohn, etc.), et de maladies infectieuses (tuberculose, Covid 19, etc.). Cela s’explique certainement par la présence de récepteurs à la vitamine D à la surface de nombreuses cellules telles que les cellules osseuses, les cellules musculaires, les cellules digestives, les cellules immunitaires, les cellules musculaires lisses et striées, etc.

TLM : Annuelle, mensuelle, quotidienne… Quelles sont la dose et la posologie optimales en matière de vitamine D ?

Pr Patrice Fardellone : Dans la population générale, l’objectif clinique est d’atteindre une concentration en 25-OH-vitamine D de 20 ng/ml (équivalent à 50 nmol/l).

Le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO) recommande de privilégier une supplémentation quotidienne de 1000 à 2000 UI, pour s’approcher au plus près de la production physiologique de vitamine D.

Mais, à ce jour, seule la formulation en gouttes est remboursée par l’Assurance maladie. Si cette posologie n’est pas possible, une dose mensuelle de 50 000 UI ou de 20 000 UI, une à deux fois par mois restent de mise, deux formulations remboursées par l’Assurance maladie.

Il faut en revanche proscrire la supplémentation annuelle de 500 000 UI.

Une étude a montré que cette posologie avait l’effet inverse de celui escompté, augmentant le risque de fractures et de chutes chez les personnes âgées. L’une des hypothèses la plus probables serait que l’apport massif de vitamine D provoquerait l’activation des voies de résorption osseuse. Bien qu’atténué, cet effet serait le même avec une supplémentation trimestrielle, donc, dans la mesure du possible, mieux vaut éviter ces formulations.

Pour les personnes souffrant de maladies en lien avec un déficit en vitamine D, l’objectif clinique est d’atteindre un taux de vitamine D supérieur à 30 ng/ml. Un traitement d’attaque peut permettre d’obtenir rapidement cette valeur cible. Des dosages sont nécessaires avant le traitement pour prescrire les doses optimales puis après, à trois ou six mois, pour vérifier l’efficacité du traitement. Les patients doivent ensuite suivre un traitement d’entretien à vie.

TLM : Quel type de vitamine D faut-il privilégier ?

Pr Patrice Fardellone : La plus efficace est la 25-OH-vitamine D, ou cholécalciférol. On conseille d’éviter la forme végétale, l’ergo-cholécalciférol, dont la demi-vie trop courte ne permet pas d’atteindre les objectifs cliniques. Pour les personnes obèses et en surpoids, en revanche, on recommande depuis octobre 2023 le calcifédiol, qui correspond à la forme de réserve de la vitamine D. Moins lipophile que le cholécalciférol, elle entraîne une réponse de l’organisme linéaire au regard de la dose prescrite, et permet ainsi de mieux atteindre les objectifs cliniques. C’est également cette forme que l’on préfèrera en cas de problème hépatique, de troubles d’absorption des graisses ou de diabète ancien.

TLM : La vitamine D à elle seule suffit-elle à prévenir l’ostéoporose ?

Pr Patrice Fardellone : Non, elle doit nécessairement être prescrite avec du calcium. Seule, la vitamine D, pas plus que le calcium d’ailleurs, n’a aucune action préventive sur l’ostéoporose. C’est l’association des deux qui prévient le risque fracturaire uniquement chez les personnes âgées carencées. Les recommandations en matière d’apports calciques sont d’au moins 800 mg/j pour les adultes, et de plus de 1200 mg/j pour les enfants, les adolescents et les personnes âgées, en privilégiant les apports alimentaires, les produits laitiers ou les eaux minérales riches en calcium. Il faut également rappeler que la vitamine D et le calcium ne sont pas un traitement curatif de l’ostéoporose, seulement un traitement préventif ; en cas d’ostéoporose avérée, il est nécessaire d’y associer les traitements spécifiques, notamment les bisphosphonates.

Propos recueillis

par Amélie Pelletier ■