Quand la pression de l’œil reste trop élevée malgré un premier collyre, il devient nécessaire d’intensifier le traitement du glaucome. Le Pr Philippe Denis, chef du service d’Ophtalmologie de l’hôpital de la Croix-Rousse (Lyon), détaille les signes d’échec d’une monothérapie et les associations thérapeutiques qui permettent de mieux contrôler la pression intraoculaire.

TLM : Dans quels cas observez-vous qu’une monothérapie n’atteint plus l’objectif tensionnel ?

Pr Philippe Denis : La pression intraoculaire reste le principal facteur de risque modifiable du glaucome. Lorsque la monothérapie ne permet plus d’atteindre la pression cible ou que des signes d’évolution apparaissent, l’enjeu consiste à intensifier le traitement au bon moment et avec la bonne combinaison thérapeutique, afin de préserver le plus longtemps possible la fonction visuelle. Cette décision doit reposer sur un faisceau d’arguments cliniques et anatomiques, mais aussi sur l’interprétation de la dynamique propre à chaque patient. La dégradation du champ visuel constitue souvent le premier signal fonctionnel, mais les signes anatomiques ont une grande valeur : excavation papillaire plus marquée, modification de l’aspect du nerf optique ou amincissement des fibres péripapillaires. L’OCT (tomographie en cohérence optique), largement utilisée, permet aujourd’hui de documenter ces évolutions avec une grande précision.

TLM : L’évolution du glaucome sous monothérapie concerne-t-elle beaucoup de patients ?

Pr Philippe Denis : Environ 30 % des patients évoluent sous monothérapie. Ce risque augmente lorsque la pression initiale est très élevée (au-delà de 25–30 mmHg), lorsque la maladie est déjà avancée et nécessite des pressions cibles très basses, ou en présence de formes secondaires, comme les glaucomes pseudo-exfoliatifs ou pigmentaires.

Une forte variabilité tensionnelle, avec des pics répétés, est également un facteur d’évolution défavorable, justifiant d’intensifier rapidement le traitement.

TLM : Quel raisonnement suivez-vous lorsque la monothérapie ne suffit plus ?

Pr Philippe Denis : La première étape consiste à vérifier la bonne observance, la technique d’instillation et l’efficacité réelle du traitement. Deux situations se présentent. Si la monothérapie est presque inefficace (baisse < 10 %), un changement de classe thérapeutique s’impose, car il s’agit probablement d’une absence de réponse pharmacologique ou d’une tolérance insuffisante. Si la monothérapie est efficace, mais insuffisante pour atteindre la cible, l’ajout d’un deuxième collyre est logique. La perte d’efficacité au fil du temps — tachyphylaxie — peut également nécessiter une réévaluation. La monothérapie doit être abandonnée dès que la pression reste au-dessus de l’objectif fixé, que l’OCT montre une évolution ou que le champ visuel se dégrade malgré tout.

TLM : Quel est l’intérêt de combiner des mécanismes d’action différents, notamment prostaglandines et inhibiteurs de la rokinase ?

Pr Philippe Denis : L’objectif est de maximiser la baisse tensionnelle en agissant sur plusieurs voies d’écoulement de l’humeur aqueuse. Les prostaglandines augmentent l’évacuation par la voie uvéosclérale, tandis que les inhibiteurs de la rokinase agissent sur la contractilité du trabéculum, renforçant ainsi la voie conventionnelle, tout en réduisant légèrement la production d’humeur aqueuse. La combinaison latanoprost-netarsudil repose précisément sur cette complémentarité. L’effet synergique est réel, mais la tolérance demeure un point d’attention, les rougeurs oculaires étant fréquentes dans les essais cliniques. L’expérience reste récente et cette association n’est pas utilisée en première ligne ; elle se destine plutôt à des patients chez qui les autres options ont montré leurs limites. Son intérêt principal réside dans la possibilité d’agir simultanément sur deux cibles anatomiques distinctes lorsque la baisse tensionnelle à obtenir est importante.

TLM : Quelle place conservent les associations fixes plus classiques ?

Pr Philippe Denis : Ces associations restent au cœur de la prise en charge. Les combinaisons prostaglandine-bêtabloquant, disponibles depuis plus de vingt ans, améliorent la baisse tensionnelle en simplifiant le traitement quotidien : une seule instillation le soir au lieu de deux collyres distincts.

Cette simplification favorise clairement l’observance et contribue à la stabilité du glaucome. Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ou les agonistes alpha-2 existent également en associations fixes. L’enjeu consiste à adapter précisément le choix au profil évolutif du patient : progression rapide nécessitant une intensification précoce, glaucome instable ou pseudo-exfoliatif demandant une surveillance rapprochée, ou formes lentes qui permettent de maintenir un traitement plus léger pendant des années. L’individualisation de la stratégie est désormais centrale dans la prise en charge.

TLM : Quel est le rôle des médecins généralistes dans la prise en charge du glaucome ?

Pr Philippe Denis : Le dépistage demeure essentiel. Les données de l’Assurance maladie évoquent environ 1,5 million de personnes traitées pour glaucome ou hypertonie oculaire, mais de nombreux glaucomes ne sont pas diagnostiqués. Le rôle du généraliste est déterminant pour encourager une consultation ophtalmologique à partir de 40-45 ans, et plus tôt en cas de facteurs de risque, comme la myopie, l’âge ou les antécédents familiaux.

L’ophtalmologiste dispose des outils nécessaires pour poser un diagnostic précis et déterminer le rythme de suivi : mesure de la pression, examen du nerf optique, analyse de l’angle, champ visuel et OCT. Les délais d’accès au spécialiste se sont améliorés dans de nombreuses régions. Aujourd’hui, l’arsenal thérapeutique est large, avec des collyres souvent disponibles sans conservateur pour une meilleure tolérance. Le contrôle du glaucome repose sur un diagnostic précoce, un suivi régulier et une adaptation progressive du traitement dès que la monothérapie ne suffit plus.

Propos recueillis

par Solène Penhoat ■