Souvent silencieuses, parfois banalisées, les infections urinaires pendant la grossesse nécessitent pourtant une vigilance particulière. Dépistage systématique, choix raisonné des antibiotiques et situations nécessitant une prise en charge spécialisée.

Le Pr Philippe Deruelle, gynécologue-obstétricien au CHU de Montpellier, détaille les clés d’une prise en charge efficace et sécurisée.

TLM : Pourquoi la grossesse favorise-t-elle les infections urinaires ?

Pr Philippe Deruelle : Il existe trois grandes raisons. La première est anatomique : l’utérus gravide comprime la vessie, ce qui altère sa vidange et favorise la stase urinaire. La deuxième est hormonale : la progestérone ralentit le fonctionnement des muscles lisses, diminuant la vidange vésicale et le péristaltisme de l’uretère. La troisième est biochimique : l’augmentation de la filtration rénale s’accompagne d’une glycosurie plus fréquente et d’une concentration accrue de protéines et de cellules dans les urines, créant un milieu favorable à la prolifération bactérienne.

TLM : Quelles formes d’infections urinaires rencontre-t-on le plus souvent pendant la grossesse ?

Pr Philippe Deruelle : La forme la plus fréquente n’est pas l’infection urinaire symptomatique, mais la bactériurie asymptomatique, c’est-à-dire la présence d’un germe dans les urines sans aucun signe clinique. Elle concerne environ 2 à 3 % des grossesses. Les cystites symptomatiques sont plus rares, autour de 1 %, tout comme les pyélonéphrites, infection urinaire haute, correspondant à l’atteinte du rein par un germe. La bactériurie asymptomatique est problématique, car la patiente ne ressent rien et ne consulte pas spontanément, ce qui expose à une progression vers une infection rénale.

TLM : Quels sont les risques associés à une bactériurie asymptomatique ?

Pr Philippe Deruelle : Le principal risque est l’ascension du germe vers le rein, favorisée par la stase urinaire liée à la grossesse. Cela peut conduire à une pyélonéphrite, qui peut évoluer vers un sepsis, voire un choc septique en l’absence de prise en charge. Elle impose systématiquement une prise en charge hospitalière. Un autre risque, moins clairement établi aujourd’hui, concerne la menace d’accouchement prématuré. Les données disponibles sont anciennes et parfois difficiles à interpréter, mais le lien entre pyélonéphrite et prématurité reste probable.

TLM : Comment organiser le dépistage pendant la grossesse ?

Pr Philippe Deruelle : Le dépistage repose d’abord sur l’identification des patientes à risque, notamment celles ayant des antécédents d’infections urinaires récidivantes ou de pyélonéphrite. Chez ces femmes, un ECBU mensuel est recommandé. La bandelette urinaire constitue également un outil simple et utile, en particulier en début et en milieu de grossesse. En fin de grossesse, ses performances sont un peu moindres, mais elle reste un bon test de première intention.

TLM : Comment différencier bactériurie asymptomatique et infection urinaire symptomatique ?

Pr Philippe Deruelle : La bactériurie asymptomatique correspond à une positivité de l’ECBU sans symptôme. L’infection urinaire symptomatique s’accompagne en revanche de signes fonctionnels, principalement des brûlures mictionnelles. La pollakiurie isolée est fréquente chez la femme enceinte et ne justifie pas à elle seule la réalisation systématique d’un ECBU.

TLM : Quelle stratégie thérapeutique adopter en cas de bactériurie asymptomatique ?

Pr Philippe Deruelle : Dans cette situation, l’urgence est relative. Il est préférable d’attendre le résultat de l’ECBU et surtout de l’antibiogramme, disponible en général sous 48 à 72 heures, afin de prescrire l’antibiotique le plus ciblé et le moins agressif possible. Les germes les plus fréquents, comme Escherichia coli peu résistant, répondent bien aux pénicillines A, notamment l’ampicilline ou l’association amoxicilline-acide clavulanique, ainsi qu’aux nitrofuranes. Le traitement minute par fosfomycine doit rester conditionné à la sensibilité du germe.

TLM : Et en cas d’infection urinaire symptomatique ?

Pr Philippe Deruelle : Lorsque les symptômes sont présents, le traitement doit être instauré sans attendre, de façon probabiliste, avec des antibiotiques compatibles avec la grossesse. L’antibiothérapie est ensuite adaptée secondairement en fonction de l’antibiogramme.

TLM : Quelles précautions concernant les antibiotiques pendant la grossesse ?

Pr Philippe Deruelle : En cas de doute, il est recommandé de se référer au site du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), qui fournit des informations fiables et actualisées sur l’utilisation des médicaments pendant la grossesse et l’allaitement. Des recommandations nationales existent également, notamment celles du Collège national des gynécologues obstétriciens français et de la Société de pathologie infectieuse de langue française.

TLM : L’arsenal thérapeutique a-t-il évolué ces dernières années ?

Pr Philippe Deruelle : L’arsenal reste globalement stable. Les résistances progressent, mais la plupart des situations restent gérables avec les molécules disponibles : pénicillines, fosfomycine, nitrofuranes, certaines céphalosporines selon les cas. La difficulté apparaît surtout en cas d’infection urinaire haute, et plus encore lorsqu’un germe multirésistant est identifié : la prise en charge bascule rapidement vers des schémas hospitaliers, parfois avec des antibiothérapies intraveineuses et des modalités plus lourdes à organiser.

TLM : Quelles sont les pistes de recherche à moyen terme ?

Pr Philippe Deruelle : Les recherches portent sur de nouveaux antibiotiques afin de répondre à l’augmentation des résistances, en particulier pour les entérobactéries. L’objectif vise des molécules plus simples d’utilisation que certaines options actuelles, notamment pour des germes multirésistants. Des dynamiques industrielles fortes pourraient aboutir à l’arrivée de nouveaux antibiotiques dans les années à venir.

TLM : Quand le médecin généraliste doit-il adresser la patiente ?

Pr Philippe Deruelle : Deux situations doivent conduire à demander un avis spécialisé : les infections urinaires récidivantes pendant la grossesse, qui peuvent justifier un avis spécialisé, parfois urologique ; et toute suspicion de pyélonéphrite (fièvre, signes généraux), qui impose une orientation vers une maternité ou un service hospitalier.

TLM : Quels messages clés transmettre aux patientes enceintes ?

Pr Philippe Deruelle : Boire régulièrement est essentiel pour limiter la stase urinaire. Chez les femmes sujettes aux récidives, la cranberry peut être proposée pour réduire l’adhésion bactérienne, sans remplacer le traitement antibiotique.

Il est conseillé d’uriner après les rapports sexuels et de consulter rapidement en cas de brûlures mictionnelles ou de fièvre.

Propos recueillis

par Solène Penhoat ■