Plus le niveau de risque cardiovasculaire est élevé, plus il faudra être agressif dans la prise en charge du LDL-c, préconise le Pr Philippe Moulin, professeur émérite à l’université Claude-Bernard - Lyon1, du service d’Endocrinologie et de Diabétologie de l’hôpital Louis-Pradel (HCL) et du Centre de compétence des dyslipidémies rares.

TLM : Comment définir l’athérosclérose ?

Pr Philippe Moulin : C’est un processus qui génère des dépôts de cholestérol à l’intérieur de la paroi internes des artères (intima) déclenchant une réaction inflammatoire et aboutissant in fine à la formation de plaques dont la rupture compliquée de thrombose pourra conduire à des infarctus. Il commence tôt dans la vie. Des études dans les années 70, à partir d’autopsies sur des jeunes G.I. américains morts au Vietnam, ont montré qu’à 20 ans ils présentaient déjà des stries lipidiques intimales. L’athérosclérose évolue avec une cinétique différente selon les personnes. C’est une cause majeure de mortalité chez les plus de 65 ans. Elle peut être moins agressive chez les uns ou provoquer des lésions et des événements cardiovasculaires précoces pour d’autres.

TLM : Quelles en sont les causes ?

Pr Philippe Moulin : L’athérosclérose est une maladie multifactorielle, avec une forte interaction gènes/environnement. Près de 200 facteurs de risque de l’environnement ont été identifiés et des centaines, voire des milliers de variants de prédisposition ont été impliqués dans son développement. Les antécédents cardiovasculaires ischémiques familiaux ont longtemps été plus prédictifs que les analyses génétiques. Aujourd’hui les scores de risque polygéniques, qui quantifient pour un individu donné sa charge en variants génétiques athérogènes, ont des performances en progression considérable. Ces scores de risque polygénique permettront à moyen terme de dire à une personne en prévention primaire : « Votre risque cardiovasculaire est très élevé et il faut prendre en charge énergiquement et précocement vos facteurs de risque modifiables ». Les principaux facteurs de risque modifiables sont le tabac, les dyslipidémies, le diabète et l’hypertension artérielle. Les facteurs de risque non modifiables de l’athérosclérose sont, l’âge, le sexe (les femmes jusqu’à la ménopause ont moins de risque que les hommes, mais les rattrapent progressivement ensuite) et donc le terrain de prédisposition polygénique. Pour l’instant, il n’y a pas de consensus pour utiliser ces scores génétiques qui restent du domaine de la recherche clinique ; cependant de nouveaux examens intégrateurs peuvent être contributifs.

TLM : Comment évaluer l’importance de l’athérosclérose pour une personne donnée ?

Pr Philippe Moulin : Il existe différents scores de risque CV absolu, notamment score 2, pour évaluer le risque d’événements cardiovasculaires d’une personne dans les 10 ans à venir. Ces scores définissent des risques faibles, intermédiaires ou importants.

Pour les risques faibles ou importants, la conduite à tenir est bien codifiée. En revanche en cas de risque intermédiaire, la situation est plus complexe. Pour ces patients à risque intermédiaire, le scanner coronarien non injecté en permettant de calculer le score calcique coronarien de façon fiable, reproductible et très peu irradiante permet un reclassement personnalisé en catégorie de risque faible ou élevé. A 45 ans, ce score calcique doit être à zéro. S’il est modérément élevé, le risque à court terme n’est pas menaçant mais problématique à long terme. Lorsque le score calcique est très élevé à plus de 300 UA, la probabilité de présenter un événement coronarien ischémique est équivalente à celle d’un malade en prévention secondaire en post-infarctus. Le score calcique aide à définir le degré d’agressivité thérapeutique que l’on doit adopter pour un patient donné en prenant en charge tous les facteurs de risque et en particulier pour les hypercholestérolémies. C’est d’ailleurs un outil de motivation qui permet de convaincre les sujets dubitatifs.

TLM : Quels traitements proposer en prévention primaire ?

Pr Philippe Moulin : Il faut proposer d’abord des modifications du mode de vie, changer l’alimentation en privilégiant un régime méditerranéen, recommander la pratique d’exercices physiques avec idéalement 150 minutes d’activités par semaine, ce qui réduira de surcroît la prise de poids lors de l’arrêt du tabac. Mais ces mesures requièrent une implication que tous les patients ne sont pas capables d’avoir. Il faut, bien sûr, traiter l’hypertension, le diabète et l’obésité. En revanche, , l’aspirine n’est pas recommandée en prévention primaire, sauf exception (risque CV majeur avec risque hémorragique mineur), car les essais cliniques récents ont montré que le rapport bénéfice/risque d’une telle prescription était très limité.

TLM : Quel objectif de LDL cholestérol (LDL-c) faut-il se fixer en prévention primaire ?

Pr Philippe Moulin : La prise en charge des dyslipidémies est l’outil médicamenteux principal de la prévention du risque cardiovasculaire en prévention primaire chez un sujet normotendu. Des nouvelles recommandations sur la prise en charge du LDL-cholestérol devraient être rendues publiques en août 2025 par la Société européenne de cardiologie et la Société européenne d’athérosclérose et un consensus français intersociétés savantes est escompté pour 2026. Plus le niveau de risque est élevé, plus il faudra être agressif dans la prise en charge du LDL-c. Actuellement, grosso modo, si le risque est modéré, on visera un LDL inférieur à un gramme par litre. Pour les risques plus élevés, notamment chez les patients diabétiques, la cible c’est un LDL inférieur à 0,7g/l. En prévention secondaire, en post-infarctus, on vise un LDL inférieur à 0,55.

TLM : Quels traitements permettent d’atteindre ces objectifs ?

Pr Philippe Moulin : La prise en charge repose en premier lieu sur les statines, sans utiliser de fortes doses d’emblée en prévention primaire. Car, les effets secondaires étant proportionnels à la dose, certains malades ayant déclenché des myalgies à posologie initiale élevée, auront une présomption négative vis-à-vis des statines même à faible posologie. Il vaut mieux commencer progressivement en prévention primaire. L’efficacité des statines pour réduire les événements cardiovasculaires a été démontré par de nombreux essais cliniques. Il est intéressant, dans un second temps, d’y associer l’ézétimibe, un médicament inhibiteur de l’absorption digestive du cholestérol qui amplifie les effets des statines. Il existe d’ailleurs des combinaisons fixes, statines/ézétimibe. Le LDL-c est diminué par l’ézétimibe de 15 à 20 % en addition à une statine. Alors que si l’on double la dose de statine, la diminution de LDL n’est que de 7 %. L’ézétimibe est plutôt bien toléré, avec comme effets secondaires de rares myalgies et quelques troubles digestifs. La difficulté en France est l’atteinte des objectifs de LDL-c en prévention primaire chez les malades ayant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HFhe). En effet, les anticorps monoclonaux anti PCSK9 largement remboursés en prévention secondaire ne sont pas remboursables actuellement chez de nombreux malades HFhe en prévention primaire alors que leur score calcique coronarien montre un athérome calcifié majeur témoignant d’un risque équivalent à la prévention secondaire.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■