A la faveur des recommandations récentes de la HAS en la matière (mises à jour en mai 2024) et de l’apparition de nouvelles molécules sur le marché, le Pr Pierre Gourdy, chef du service de Diabétologie, Endocrinologie et Maladies métaboliques au CHU de Toulouse, fait le point sur les objectifs fondamentaux actualisés de la prise en charge des patients diabétiques de type 2.

TLM : La fréquence du diabète de type 2 a-t-elle toujours tendance à augmenter ?

Pr Pierre Gourdy : Il y a une augmentation de la prévalence du diabète de type 2 en France et d’ailleurs aussi du diabète de type1. Actuellement, 4 millions de personnes reçoivent un traitement contre le diabète de type 2. Cette augmentation est liée au vieillissement de la population. Cette maladie débute le plus souvent dans la deuxième partie de la vie. Nous constatons aussi des cas de diabète de type 2 plus précoce, avant 40 ans de manière plus fréquente qu’autrefois. Le développement du diabète de type 2 est lié également à des déterminants de l’environnement, sédentarité, obésité, alimentation inadaptée…Beaucoup de travaux de recherche se penchent aussi sur les déterminants épigénétiques du diabète de type 2, avec une transmission possible d’une génération à l’autre.

TLM : Quelles sont les nouvelles stratégies en matière de prise en charge du diabète de type 2 ?

Pr Pierre Gourdy : Il est important en matière de stratégie thérapeutique concernant le diabète de se référer aux nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé, mises à jour en mai 2024. Il a fallu 10 ans pour avoir ces recommandations, alors que de nouvelles molécules sont apparues sur le marché. Ces nouvelles recommandations ont d’abord permis de confirmer les objectifs fondamentaux de la prise en charge. Elles précisent désormais que les objectifs varient en fonction du profil du patient. Ainsi, pour un patient jeune, avec une longue espérance de vie, l’objectif est d’atteindre une hémoglobine glyquée (HbA1c) égale ou inférieure à 6,5%, pour réduire le risque de complications, notamment cardiovasculaires et rénales. Pour les patients âgés, plus fragiles, avec une espérance de vie limitée, l’objectif est une HbA1c inférieure ou égale à 8%. Ces recommandations insistent sur le fait que la prise en charge doit être multifactorielle, en identifiant et contrôlant tous les facteurs de risques, hypertension, hypercholestérolémie, tabagisme…

TLM : Sur le plan thérapeutique, comment les traitements ont-ils évolué au cours des dernières années ?

Pr Pierre Gourdy : Un des points fondamentaux, c’est que l’arrivée de nouvelles classes thérapeutiques dans le cadre du diabète de type 2 a modifié la stratification thérapeutique, en incluant la notion de « protection des organes cibles ». Ces nouveaux médicaments, outre leur impact sur la glycémie, ont également un effet protecteur direct au niveau des organes cibles du diabète, comme le cœur ou le rein. Ces deux nouvelles classes thérapeutiques, les inhibiteurs du SGLT2 ou les agonistes du GLP1-1R, ont fait l’objet d’essais cliniques confirmant leur intérêt pour réduire le risque de complications cardiovasculaires et rénales et même réduire l’aggravation de l’insuffisance cardiaque et de la maladie athéromateuse. Sur le plan des recommandations, le traitement de première ligne reste la metformine pour les diabétiques de type 2. En revanche, pour les malades présentant déjà des complications cardiovasculaires, ou rénales, il est impératif de prescrire une de ces classes thérapeutiques associée à la metformine. Ces traitements, du fait de leurs effets protecteurs sur le cœur, le rein et les artères, peuvent être prescrits chez les diabétiques, indépendamment du niveau de contrôle glycémique.

TLM : Quelles sont les recommandations concernant les patients sans altération cardiovasculaire et rénale ?

Pr Pierre Gourdy : Pour ces patients, on revient à un schéma plus classique de prise en charge, ciblant le contrôle de la glycémie et le contrôle pondéral, avec les médicaments classiques notamment la metformine, associée à une prise en charge nutritionnelle. Dans les dernières recommandations de la Haute Autorité de santé, il est désormais précisé que la prudence s’impose concernant l’utilisation des sulfamides hypoglycémiants, du fait du risque hypoglycémique.

TLM : A quel moment faut-il prescrire de l’insuline aux patients diabétiques de type 2 ?

Pr Pierre Gourdy : La prescription d’insuline n’est pas du tout exceptionnelle pour les patients diabétiques de type 2. D’une manière générale, environ 17 % des diabétiques de type 2 reçoivent au moins une injection d’insuline par jour, pour un diabète mal équilibré avec les traitements classiques. Il y a trois indications plus spécifiques de l’insuline pour les diabétiques de type 2. D’une part, les patients âgés, parfois en situation de fragilité pour lesquels les autres traitements peuvent exposer à un risque iatrogène non négligeable. Les malades, diabétiques de type 2 qui présentent des contre-indications aux autres médicaments hypoglycémiants. Et enfin les femmes enceintes souffrant préalablement d’un diabète de type 2.

TLM : Quelles modalités de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2 ?

Pr Pierre Gourdy : Il y a eu là encore des progrès dans les formes d’insuline et les techniques d’administration. On peut choisir pour le patient une insuline basale d’action prolongée, avec une seule injection par jour et bientôt une seule injection hebdomadaire), à un moment choisi par le patient. L’autre schéma, en fonction de la réponse au traitement, c’est une injection d’insuline prolongée associée à d’autres injections d’insuline rapide au moment des repas. Il existe depuis peu des analogues de l’insuline associés à un moindre risque d’hypoglycémie.

Depuis plusieurs années, les patients diabétiques de type 2, comme ceux atteints d’un diabète de type 1, peuvent avoir accès à des capteurs de glycémie pour mesurer de manière continue la glycémie. Chez ces patients diabétiques de type 2, il sera peut-être possible dans certains cas d’utiliser des systèmes automatiques de pompes à insuline en boucle fermée : la pompe administre la dose nécessaire d’insuline en fonction du taux de glycémie. Des études récentes sur ces boucles fermées montrent qu’elles permettent généralement, dans le diabète de type 2, d’obtenir un meilleur contrôle de la glycémie.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■