Si le taux de LDL-cholestérol reste supérieur à la normale malgré les mesures hygiéno-diététiques, on proposera une statine. Si c’est insuffisant on pourra adjoindre de l’ézétimibe. Il existe des associations fixes, statines/ézétimibe, intéressantes car facilitant l’observance. Préconisations du Pr René Valero, chef de service Endocrinologie, Diabète, Maladies métaboliques à l’hôpital de la Conception à Marseille.

TLM : Dans quel cadre faut-il pratiquer un bilan lipidique aujourd’hui ?

Pr René Valero : Ce dépistage est désormais effectué selon des critères bien précis définis par des recommandations françaises de 2017. Il comporte le dosage des triglycérides, celui du cholestérol total et celui des fractions HDL et LDL du cholestérol. Plusieurs facteurs doivent désormais être pris en compte dans la décision de proposer un tel bilan. Le premier critère, c’est l’âge. Il est recommandé de faire ce bilan dès l’âge de 40 ans pour les hommes, dès 50 ans pour les femmes ,ou avant si elles sont ménopausées. Il doit être fait également lors de la prescription d’une contraception œstroprogestative. Ce bilan est aussi indispensable, quel que soit l’âge, pour toute personne présentant un facteur de risque cardiovasculaire, diabète, hypertension, tabagisme, obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2 ) ou tour de taille supérieur à 94 centimètres chez l’homme et 80 chez la femme). Le bilan est nécessaire en cas d’insuffisance rénale chronique dès le stade modéré ou en cas de maladie auto-immune. Il faut aussi le prescrire chez ceux qui ont des antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires avant 55 ans chez les apparentés au premier degré de sexe masculin ou avant 60 ans chez les apparentés au premier degré de sexe féminin, ou encore en cas d’antécédents de dyslipidémie familiale. Ce bilan est indispensable, bien entendu, pour toute personne ayant présenté un événement cardiovasculaire comme un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

TLM : A quel rythme faut-il le prescrire ?

Pr René Valero : Il n’y a pas de consensus sur ce sujet. On peut recommander de l’effectuer tous les cinq ans en l’absence d’élément nouveau comme l’apparition d’un nouveau facteur de risque cardiovasculaire. Mais le dépistage peut être plus fréquent. C’est le cas des patients diabétiques qui doivent avoir un bilan lipidique annuel. La population est dépistée trop tardivement, souvent encore lors d’un événement cardiovasculaire aigu.

TLM : Quelles sont les normes pour ce bilan lipidique ?

TLM :

Pr René Valero : Normalement les triglycérides doivent être inférieurs à 1,5 g/l. Le HDL-cholestérol doit être supérieur à 0,4 g/l chez l’homme et à 0,5g/l chez la femme. Le taux de LDL-cholestérol « normal » dépend du niveau de risque cardiovasculaire. Pour cela, il faut définir ce risque grâce au SCORE 2 qui évalue le risque de présenter un événement cardiovasculaire dans les 10 ans. Ce score, que l’on peut calculer sur internet ou sur un smartphone, prend en compte l’âge, le sexe, le tabagisme, le taux de cholestérol total, de HDL-cholestérol, la pression artérielle systolique. Tous ces paramètres sont intégrés dans une équation. Il existe un SCORE 2 pour les moins de 70 ans et un autre pour les plus de 70 ans. Selon les résultats, le risque sera qualifié de faible, modéré, élevé ou très élevé. Certains patients rentrent d’emblée dans des catégories de risque élevé ou très élevé : ceux qui ont déjà présenté un événement cardiovasculaire, les patients diabétiques, les patients insuffisants rénaux et les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale.Comment prendre en charge les patients selon leur niveau de risque ?

Pr René Valero : Pour ceux de la catégorie « risque faible ou modéré », l’idéal est d’avoir un taux de LDL-cholestérol inférieur à 1g/l. S’ils ne sont pas à cet objectif, il faut commencer par proposer des mesures hygiéno-diététiques : exercice physique trois heures par semaine adapté aux capacités et améliorer l’alimentation, c’est-à-dire de réduire la consommation de graisses saturées : beurre, fromages, charcuteries, viandes rouges. Avec un régime adapté, il est possible d’abaisser de 5 à 15 % le taux de LDL-cholestérol. Pour parvenir à un taux de LDL inférieur à 1 g/l, les changements de mode de vie peuvent ne pas être suffisants. On sera alors enclin à proposer un traitement par statines. Si ce n’est pas suffisant, il est possible d’y adjoindre de l’ézétimibe qui diminue l’absorption intestinale du cholestérol. Il existe des associations fixes, statines/ézétimibe, dans le même comprimé, intéressantes car elles facilitent l’observance. Sont disponibles des statines plus ou moins puissantes, à adapter à chaque cas. Il existe aussi une variabilité dans la réponse individuelle. Mais, de manière générale, les statines permettent de réduire le LDL-cholestérol de 20 à 50 % en fonction de la molécule prescrite. L’ézétimibe permet de le réduire de 20 à 25 % en plus.

TLM : Quelle prise en charge pour les patients à risque élevé ou très élevé ?

Pr René Valero : Pour les patients à risque élevé, l’objectif c’est d’aboutir à un taux de LDL cholestérol inférieur à 0,7 g/l. Si le risque est très élevé, ce taux doit être en dessous de 0,55 g/l. La prise en charge repose sur les mêmes mesures hygiéno-diététiques, sur les mêmes médicaments, et en particulier sur l’association statine-ézétimibe. Si l’on n’arrive pas à atteindre les objectifs et si le taux de LDL reste élevé, il est possible de prescrire, dans certaines conditions, des inhibiteurs de PCSK9, un traitement basé sur des injections sous-cutanées et pour lesquels une demande d’entente préalable à l’Assurance maladie est nécessaire.

TLM : Quels résultats peut-on obtenir en respectant ces recommandations ?

Pr René Valero : Chaque fois que l’on diminue le LDL cholestérol de 0,4 g/l, on réduit de 25 % le risque d’événements cardiovasculaires et de 10 % la mortalité. La prise en charge correcte des dyslipidémies a un impact majeur sur la réduction des risques. Malheureusement, une proportion notable de patients, en particulier à très haut risque, ne sont pas à l’objectif fixé, par inertie médicale ou par défaut d’observance. De même nombre de patients ne bénéficient pas d’un dépistage régulier des dyslipidémies et sont traités trop tardivement, souvent après un premier événement cardiovasculaire.

TLM : Existe-t-il des contre-indications aux statines ?

Pr René Valero : Une surveillance hépatique est nécessaire en début de traitement, avec un contrôle deux ou trois mois plus tard. Si les transaminases sont normales, le contrôle peut être fait tous les ans en même temps que le bilan lipidique. Par ailleurs, entre 5 et 10 % des patients souffrent de douleurs musculaires sous statines. Le dosage des CPK permet de savoir s’il s’agit d’un problème musculaire important. Si les CPK sont élevés à cause du traitement, il est possible de changer de molécule ou de diminuer les doses. Mais, de manière générale, ces traitements sont efficaces et bien tolérés..

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■