TLM : Comment diagnostiquer et évaluer la sévérité d’une exacerbation aiguë de BPCO?
Pr Nicolas Roche : Le diagnostic d’une exacerbation aiguë est relativement simple chez les patients dont la BPCO est préalablement connue. Il repose sur la majoration des symptômes respiratoires depuis plus de 24 heures (toux, expectoration, dyspnée), nécessitant une modification des traitements. L’exacerbation peut également être inaugurale : une BPCO doit être évoquée devant la présence de facteurs de risque (tabagisme, patient de plus de 40 ans) et l’existence d’une dyspnée, ce qui la différencie d’une bronchite aiguë banale. Le généraliste joue ainsi un rôle primordial dans le repérage de nouveaux cas, puisqu’environ 80 % des exacerbations sont prises en charge en ville. L’examen clinique permettra d’évaluer la sévérité de l’exacerbation, sans oublier la mesure de la saturation en oxygène qui doit désormais faire partie intégrante de l’examen clinique.

Quels examens complémentaires demander ?

En ville, aucun examen complémentaire n’est nécessaire dans le cas général. L’examen clinique standard suffit, sauf en cas de doute sur un diagnostic différentiel avec une pneumonie, notamment en présence de signes focaux (prescrire une radiographie du thorax), ou une participation cardiaque (dosage du BNP) ou bien une embolie pulmonaire (dosage des D-dimères). Ces examens doivent rester l’exception. Si l’hospitalisation est nécessaire, l’exploration sera plus poussée : imagerie, ECG, biologie de base complétée au besoin par un dosage de biomarqueurs orienté par la clinique, et non pas systématique. L’examen cytobactériologique de l’expectoration est en règle réservé à l’échec d’une antibiothérapie préalable ou à des exacerbations récurrentes.

Quand hospitaliser ?

L’hospitalisation doit être envisagée dès le moindre signe de gravité, classiquement : fréquence cardiaque > 110-120, fréquence respiratoire > 25-30/min, dyspnée très sévère, instabilité hémodynamique, neurologique, comorbidités majeures. La décision finale se prendra en tenant compte également de l’état de base du patient et de ses antécédents. En France, chaque année, 130 000 à 150 000 patients sont ainsi hospitalisés pour une exacerbation aiguë et l’on observe une augmentation régulière de l’incidence annuelle, principalement chez les femmes.

Quelle prise en charge chez un patient consultant pour une exacerbation ?
La prise en charge vise en premier lieu à soulager la dyspnée, première plainte du patient, en majorant le traitement bronchodilatateur durée d’action (β-2-agonistes ou association β-2/anticholinergique). L’antibiothérapie doit être réservée en première intention à la présence d’expectorations purulentes ou aux cas très sévères avec un VMS < 50 % environ. Il s’agira le plus souvent de : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, pristinamycine, macrolides pour une durée de 5 jours ; dans des situations à risque particulir (VEMS < 50 % de la valeur prédite, plus de deux exacerbations par an, cardiopathie ischémique, oxygénothérapie à domicile, corticothérapie orale chronique), on préfèrera amoxicilline-acide clavulanique, une céphalosporine de 3e génération injectable ou une fluoroquinolone active sur le pneumocoque, toujours sur 5 jours. Quant à la corticothérapie orale, elle n’est, à mon sens, pas justifiée en ville en l’absence de signes de gravité, compte tenu de ses effets systémiques préjudiciables sur le long terme en cas de récurrence. Elle devrait être réservée aux cas d’aggravation à 48/72 heures de la prise en charge initiale.

La pandémie de Covid a-t-elle modifié cette attitude?
Non, pas vraiment. Les recommandations actuelles préconisent de ne pas arrêter les traitements habituels, les études ayant montré qu’il n’existe pas de surrisque lié aux corticoïdes inhalés ; de maintenir autant que faire se peut une activité physique, essentielle sur le plan pronostique ; enfin, de respecter strictement les mesures barrières compte tenu du risque de formes plus graves.

Comment optimiser encore la prise en charge?

Cela peut se faire à deux niveaux. Après un épisode aigu, ou pendant si nécessaire, il est important d’orienter le patient vers une consultation spécialisée, afin d’adapter le traitement de fond pour prévenir des exacerbations ultérieures. Ensuite, au long cours, la prise en charge peut être améliorée en jouant sur quatre facteurs : le sevrage tabagique, dont l’accompagnement doit être renforcé ; la vaccination contre la grippe et le pneumocoque, encore très insuffisante ; l’optimisation des traitements pharmacologiques, notamment en prescrivant bronchodilatateurs à un patient qui le nécessite et pas de corticoïdes à un patient qui ne le nécessite pas ; enfin la réadaptation respiratoire, dont seule une minorité de patients bénéficient même pour les plus sévères. Nous disposons donc d’une large marge de progression en ce domaine. Cela passe par une amélioration des connaissances, par la diffusion des recommandations et, bien entendu, par la conviction des médecins !

Propos recueillis par Isabelle Duval ■