La prise en charge de l’obésité repose sur un accompagnement pluridisciplinaire.

En cas d’échec des mesures hygiénodiététiques, les patients peuvent désormais bénéficier, sous certaines conditions, de nouveaux médicaments, les analogues du GLP-1. Leurs résultats en termes de perte de poids se rapprochent de ceux de la chirurgie bariatrique. Explications du Pr Sébastien Czernichow*, chef du service de Nutrition de l’Hôpital Européen Georges-Pompidou (Paris), professeur à l’université Paris-Cité.

TLM : Comment s’organise la prise en charge de l’obésité en France ?

Pr Sébastien Czernichow : La sévérité de l’obésité est définie par des recommandations récentes de la Haute Autorité de santé (HAS, 2022). Sa prise en charge est graduée et comporte différents niveaux de recours :

• Les soins de premier recours sont réservés aux situations les plus simples : surpoids et obésité de grade 1 (IMC compris entre 30 et 35 kg/m²). Ils sont assurés par le médecin traitant.

• Les soins de deuxième recours sont dispensés par des médecins spécialisés en endocrinologie-diabétologie-nutrition exerçant en ville ou au sein d’établissements de santé. Ils assurent la prise en charge médicale et/ou chirurgicale en lien avec les établissements de soins médicaux et de réadaptation (SMR) de nutrition. Ce deuxième recours concerne les IMC de 35 kg/m² et plus (sans retentissement majeur sur la qualité de vie).

• Enfin, les soins de troisième recours sont assurés dans les centres spécialisés d’obésité (CSO) pour des patients avec une obésité sévère et complexe (IMC supérieur à 35 kg/m² avec des comorbidités). Les CSO offrent une prise en charge multidisciplinaire de pointe : équipes médicales (nutritionnistes, endocrinologues, pédiatres…), paramédicales (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes…), chirurgicales ; ainsi que des équipes de professionnels tels que des diététiciens, des psychologues et dispensent des enseignements en activité physique adaptée. Actuellement 37 CSO sont répartis sur le territoire français, en métropole et en Outre-Mer.

TLM : En quoi consiste le suivi médical d’un patient en situation d’obésité ?

Pr Sébastien Czernichow : Quel que soit le grade de l’obésité, le traitement comporte toujours des mesures diététiques et d’activité physique adaptée. Si besoin, le médecin peut proposer des séances d’éducation thérapeutique pour aider le patient à mettre en place de nouvelles habitudes de vie. Il est parfois utile d’associer aux mesures hygiéno-diététiques, un suivi psychologique (effectué par un psychologue ou un psychiatre). Une thérapie cognitive et comportementale peut être proposée dans certains cas, notamment lorsqu’il existe des troubles du comportement alimentaire (compulsions, hyperphagie boulimique...). Des séjours en SMR de nutrition — proposant une éducation thérapeutique du patient — peuvent également être prescrits pour aider le patient à modifier ses habitudes de vie.

TLM : Dans quels cas la chirurgie bariatrique est-elle indiquée ?

Pr Sébastien Czernichow : La chirurgie de l’obésité est un traitement de deuxième intention, proposé après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois et en l’absence de perte de poids suffisante ou de maintien de la perte de poids.

Cette chirurgie induit soit une réduction du volume de l’estomac (sleeve gastrectomie), soit, pour certaines techniques, une réduction du volume de l’estomac, associée à une diminution de l’absorption des aliments (bypass gastrique en Y, dérivation biliopancréatique). Elle permet, en moyenne, de perdre entre 20 et 30 % du poids initial. Cette option thérapeutique peut être proposée après discussion et concertation pluridisciplinaire, chez des patients adultes :

• avec un IMC compris entre 30 et 35 kg/m 2 et qui ont un diabète de type 2 mal équilibre malgré les modifications du mode de vie (chirurgie métabolique) ;

• avec un IMC compris entre 35 et 40 kg/m² associé à au moins une comorbidité sévère susceptible d’être améliorée après la chirurgie ;

• ou avec un IMC égal ou supérieur à 40 kg/m².

TLM : Quelles sont les nouveautés thérapeutiques ?

Pr Sébastien Czernichow : Les patients en situation d’obésité peuvent désormais bénéficier de nouveaux médicaments : les analogues du GLP-1 (aGLP-1). Ces derniers imitent une hormone gastro-intestinale que notre organisme fabrique naturellement : le Glucagon-like peptide 1 (GLP-1). Déjà utilisés dans le traitement du diabète de type 2, les aGLP-1 régulent la glycémie en diminuant la sécrétion de glucagon et en augmentant la sécrétion d’insuline. Ils augmentent aussi la sensation de satiété permettant ainsi de diminuer l’apport calorique total.

Ils engendrent une perte moyenne de 15 % à 20 % du poids corporel. Les effets secondaires des aGLP-1 sont, le plus souvent, passagers et sans gravité : nausée, constipation, vomissement, reflux gastro-œsophagien. Il faut également être attentif à l’apparition de lithiase vésiculaire.

TLM : Quelles sont les conditions d’accès à ces médicaments ?

Pr Sébastien Czernichow : L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a restreint leur prescription aux patients ayant un IMC égal ou supérieur à 35 kg/m², en cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle, en association à un régime hypocalorique et à une activité physique. Leur prescription est réservée aux médecins spécialistes en endocrinologie-diabétologie-nutrition et ceux titulaires d’une formation spécialisée en nutrition. Tous les médecins peuvent, en revanche, renouveler la prescription.

Actuellement, aucun aGLP-1 n’est remboursé par l’Assurance maladie, ce qui pose un problème d’accès pour les patients les plus précaires.

Propos recueillis

par Hélia Hakimi ■

* Le Pr Czernichow déclare des liens d’intérêt avec les laboratoires Novo Nordisk, Lilly, Boehringer Ingelheim, Fresenius, Pfizer et Bariatek.