La place qu’occupe la sexualité dans la vie des hommes souffrant de symptômes du bas appareil urinaire liés à une hypertrophie bénigne de la prostate doit impérativement guider la stratégie thérapeutique, rappelle le Pr Souhil Lebdai, chirurgien urologue au CHU d’Angers.

TLM : L’hypertrophie bénigne de la prostate touche-t-elle inévitablement tous les hommes ?

Pr Souhil Lebdai : Non, mais c’est une pathologie fréquente, surtout après 50 ans : 14 % sont touchés entre 40 et 50 ans, 43 % après 60 ans. Et 30% des plus de 65 ans présentent des symptômes associés.

TLM : Qu’est-ce qui amène les hommes à consulter ?

Pr Souhil Lebdai : Des symptômes concernant le bas appareil urinaire. Ceux-ci dépendent de la phase mictionnelle touchée : sensation de mauvaise vidange vésicale ou gouttes retardataires en cas d’altération de la phase post-mictionnelle ; urgenturie, impériosité et/ou pollakiurie en cas d’altération de la phase de remplissage ; difficultés à initier la miction ou jet urinaire faible, en cas d’obstruction sous-vésicale qui altère la phase de remplissage… À noter que la sévérité des symptômes n’est pas corrélée au volume de la prostate.

TLM : Comment évaluer de manière objective l’impact de ces troubles ?

Pr Souhil Lebdai : Fin 2023, l’Association française des urologues (AFU) et la Haute Autorité de santé (HAS) ont mis a disposition des médecins les éléments du bilan préthérapeutique a réaliser afin d’éviter les examens inutiles et/ou invasifs. Tout praticien peut s’appuyer sur le questionnaire International Prostate Symptom Score (IPSS) : structuré et complet, il comporte sept questions notées de 0 à 5 qui permettent d’évaluer objectivement la sévérité des symptômes — légers (0 à 7), modérés (8 à 19), ou sévères (20 à 35).

TLM : Les problèmes de sexualité associés à l’HBP font-ils partie des plaintes ?

Pr Souhil Lebdai : Les hommes semblent plus ouverts pour en parler, mais il y a encore des progrès à faire. Cette question est pourtant essentielle pour décider de la stratégie thérapeutique. Il est par conséquent impératif que le médecin aborde spontanément le sujet dès le bilan initial.

TLM : Quelle doit être la démarche en matière de prise en charge ?

Pr Souhil Lebdai : Le choix du traitement doit être guidé à la fois par la sévérité des symptômes urinaires, leur impact sur la qualité de vie des patients, leurs complications potentielles (infections urinaires à répétition, rétentions aiguës d’urine, hématurie à répétition, lithiase vésicale), et par la place de la sexualité dans la vie des patients. Aujourd’hui, nous avons la chance de disposer de nombreuses options thérapeutiques, médicamenteuses et chirurgicales, pour leur proposer une prise en charge personnalisée.

TLM : Mais, quelle que soit la stratégie adoptée, des mesures hygiéno-diététiques doivent systématiquement être mises en place : moins boire après 18 heures, limiter la consommation de café, de thé et d’alcool, perdre du poids et avoir une activité physique régulière peuvent permettre de réduire le score IPSS jusqu’à 5-6 points. Pour les hommes qui souffrent de symptômes légers, ces mesures peuvent suffire. Pour ceux qui ont un score IPSS moyen et sévère, d’autres approches doivent être associées.Quel est le traitement de première intention des troubles urinaires ?

Pr Souhil Lebdai : Le traitement médicamenteux. Le gold standard, ce sont les alphabloquants. Très efficaces, ils agissent rapidement mais peuvent entraîner une éjaculation rétrograde au moment de l’orgasme. Autre option : les inhibiteurs de la 5-α-réductase. Leur effet est similaire, mais plus lent à apparaître. Leur action est surtout intéressante sur le long terme (plus de six mois) : ce sont les seuls médicaments à agir sur l’évolution naturelle de la maladie et à réduire la taille de la prostate.

Pour une action rapide et durable, ils peuvent d’ailleurs être combinés à la 5-α-réductase. Le revers de la médaille, c’est qu’ils sont souvent associés à plusieurs effets secondaires d’ordre sexuel : baisse de la libido, diminution des érections, gynécomastie… Ces traitements sont généralement proposés à des patients âgés, avec une prostate de gros volume (>40 g) et dont la sexualité passe au second plan.

TLM : Quelles alternatives pour les hommes sexuellement actifs ?

Pr Souhil Lebdai : Serenoa repens, un médicament de phytothérapie, constitue une alternative intéressante lorsque les symptômes urinaires sont légers. La prise quotidienne d’inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) à faible dose donne également de bons résultats : non seulement ils améliorent les troubles de l’érection, mais leur action myorelaxante sur le muscle lisse du col vésical, de l’urètre et de la prostate contribue à une meilleure miction.

TLM : À quels patients proposer une intervention chirurgicale ?

Pr Souhil Lebdai : Elle est envisagée chez les patients qui présentent des symptômes graves, résistants aux traitements médicaux, ou qui ont des complications liées à leur HBP. Là encore, il existe différentes options : il est conseillé de privilégier les techniques les moins morbides et dont le niveau de preuves est le plus élevé.

TLM : Quelles sont les plus efficaces ?

Pr Souhil Lebdai : La résection transurétrale de la prostate (RTUP) bipolaire est de loin la plus efficace. Lorsque la prostate est volumineuse, on lui préfère néanmoins l’énucléation endoscopique (HoLEP), technique qui a remplacé l’adénomectomie. Problème : ces deux approches entraînent une éjaculation rétrograde chez la majorité des patients.

TLM : Que faire si la préservation de l’éjaculation est centrale dans la décision du patient ?

Pr Souhil Lebdai : On peut lui proposer d’autres techniques, mais il faut le prévenir que leur efficacité sur les troubles mictionnels est moindre et moins durable. La meilleure option dans ce cas est l’Urolift, qui n’a aucun impact sur l’éjaculation. Mais 14 % des patients doivent être réopérés à cinq ans. En cas de prostate de gros volume, on préfèrera l’embolisation prostatique : elle préserve l’éjaculation dans 70 % des cas mais conduit à 20 % de retraitement à 10 ans. En outre, elle nécessite un radiologue interventionnel très expérimenté. Le Rezum peut être proposé pour des volumes prostatiques plus petits, mais son niveau de preuves est inférieur à celui des autres approches. Enfin, pour les patients sous anticoagulants, la meilleure option est la photovaporisation laser Greenlight.

TLM : Quand le médecin généraliste doit-il passer la main à un urologue ?

Pr Souhil Lebdai : Lorsque son patient présente d’emblée des complications et si ses symptômes évoquent une tumeur de la vessie.

Propos recueillis

par Amélie Pelletier ■