« Lorsque la rémission clinique, endoscopique et histologique est atteinte, c’est moins de rechutes, moins corticoïdes, moins d’hospitalisations, moins de dysplasies et cancers colorectaux », précise le Pr Stéphane Nancey, chef du service d’Hépato-Gastroentérologie au CHU Lyon-Sud (Hospices Civils de Lyon) et CH Vienne & vice-président du Groupe REMIND* et membre de la commission scientifique du GETAID**

TLM : Quelle est la prévalence de la rectocolite hémorragique en France ?

Pr Stéphane Nancey : Près de 200 000 patients sont atteints de RCH (une majorité de formes légères à modérées et environ un tiers de formes sévères). Son incidence augmente et on estime que 0,6 % de la population française sera affectée par une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) incluant la maladie de Crohn et la RCH d’ici 2030. Les patients sont souvent jeunes, avec un pic d’incidence médian autour de 35 ans. La RCH se distingue par sa localisation (rectite, RCH distale, RCH étendue). La maladie est hétérogène en terme de sévérité, d’évolution et de réponse aux traitements. Au-delà des manifestations digestives (diarrhées glairo-sanglantes, crampes abdominales), elle s’associe souvent à une fatigue invalidante et à des manifestations extra-intestinales (articulaires, cutanées, oculaires ou à une cholangite sclérosante primitive) et se caractérisent par une évolution par périodes de poussées imprévisibles entrecoupées de rémission.

TLM : Quelle est son étiologie ?

Pr Stéphane Nancey : La (ou les) cause(s) de la maladie n’est pas connue. Sa pathogénie est complexe et associe des facteurs génétiques, une réponse immunitaire inappropriée au microbiote intestinal et à des facteurs environnementaux. La recherche vise à mieux comprendre les mécanismes qui précèdent l’inflammation intestinale, pour identifier de nouvelles cibles thérapeutiques précoces et améliorer la prise en charge.

TLM : Quels sont les objectifs thérapeutiques ?

Pr Stéphane Nancey : Ces objectifs ont beaucoup évolué. L’obtention d’une rémission clinique avec la disparition des symptômes (absence de glaires, de sang et de douleurs, normalisation du transit) était, il y a 20 ans, le principal objectif visé. Néanmoins, l’arsenal thérapeutique dans la RCH s’est enrichi ces dernières années avec un accès à des traitements plus efficaces et bien tolérés, et des études ont démontré qu’une rémission clinique doublée d’une rémission endoscopique (cicatrisation des lésions muqueuses) était associée à une évolution plus favorable de la maladie et à moins de complications. Ainsi les objectifs thérapeutiques, aujourd’hui plus ambitieux, visent à la fois la réponse clinique initiale et la rémission clinique sans corticoïdes, mais aussi la normalisation des marqueurs de l’inflammation (CRP, calprotectine fécale) et de cicatrisation des lésions endoscopiques. La cicatrisation muqueuse est un objectif incontournable puisqu’on sait qu’en cas de persistance de lésions actives endoscopiquement chez un patient asymptomatique, le risque de rechute d’une poussée est majeur. Le contrôle de la rémission endoscopique s’effectue par rectosigmoïdoscopie souvent autour de 9-12 mois après le début du traitement. La surveillance de la calprotectine fécale (marqueur inflammatoire bien corrélé à l’activité endoscopique de la RCH) est utile dans ce contexte pour contrôler la cicatrisation endoscopique de façon non invasive et éviter ainsi au maximum le recours à l’endoscopie qui est mal accepté par les patients. Enfin, l’amélioration de la qualité de vie doit aussi être prise en compte et constitue aussi un objectif thérapeutique important. Lorsque ces objectifs ne sont pas atteints, le traitement de fond de la RCH doit être ajusté ou modifié jusqu’à obtention des cibles thérapeutiques que l’on s’est fixées.

TLM : La rémission histologique est-elle un objectif ?

Pr Stéphane Nancey : La cicatrisation histologique est une cible devenue incontournable dans les essais cliniques de la RCH, seule ou en association à la rémission endoscopique (critère composite histo-endoscopique). La rémission histologique va au-delà de la cicatrisation macroscopique des lésions.

Trente pour cent des patients n’ayant plus de lésions endoscopiques gardent une inflammation microscopique (infiltrat inflammatoire dans la muqueuse). Cette inflammation histologique persistante s’associe à un risque accru de rechute et de complications (hospitalisations, dysplasie et cancers colorectaux). Néanmoins, l’absence de consensus sur la définition d’une cicatrisation histologique et la nécessaire prise en compte des rapports bénéfices/risques et coût/efficacité justifient que, à l’heure actuelle, la cicatrisation histologique ne constitue pas une cible formelle de traitement de la RCH. Toutefois, elle peut etre considérée, par exemple, chez des patients à haut risque de dysplasie/cancer colorectal (RCH ancienne et pancolique avec cholangite sclérosante primitive). A ce jour, la persistance d’une activité inflammatoire histologique chez un patient parfaitement asymptomatique, avec des marqueurs inflammatoires et une endoscopie normaux ne justifie pas d’intensifier des traitements majeurs (biothérapies) ou de changer de traitements. Dans cette situation, l’ajout ou l’intensification de dose d’un traitement concomitant par dérivé salicylé (5-ASA) peut néanmoins être considéré.

TLM : Que recommande le GETAID** concernant le traitement des formes légères à modérées ?

Pr Stéphane Nancey : Le traitement de la RCH légère à modérée repose sur les dérivés salicylés (acide 5 aminosalicylique/5 ASA) en traitement oral et topique (lavements, suppositoires) en poussée, puis par voie orale exclusive au long cours. Ces médicaments ont démontré leur efficacité en terme de rémission clinique, de rémission endoscopique et de rémission histologique. L’extension de la maladie ne conditionne pas l’association de la forme orale et topique en poussée. Il est recommandé de maintenir les 5-ASA oraux au long cours pour éviter la rechute, quasi-systématique en son absence. La monoprise des dérivés salicylés par voie orale doit être préférée, ce qui favorise l’observance. Les dérivés salicylés sont bien tolérés et peu coûteux. Ce traitement justifie une surveillance de la fonction rénale et la recherche d’une protéinurie tous les six mois. En cas de poussée de RCH modérée en échec d’un traitement par 5-ASA bien conduit, une corticothérapie orale courte est introduite, et en cas d’installation d’une corticodépendance, une biothérapie ciblant le TNF (infliximab, adalimumab, golimumab) ou ciblant l’intégrine α4β7 (védolizumab) sera nécessaire pour contrôler la maladie. Il n’y a actuellement plus de place pour les immunosuppresseurs (azathioprine ou méthotrexate) en monothérapie.

TLM : Une prise en charge globale est-elle considérée ?

Pr Stéphane Nancey : Oui, au-delà de l’inflammation, une prise en charge holistique prenant en compte la fatigue, les troubles de l’humeur (anxiété, dépression), la santé sexuelle, les troubles nutritionnels, la lutte contre la sédentarité doit être considérée et les patients peuvent bénéficier de l’aide de réseaux pluridisciplinaires de professionnels (comme le réseau DIGES TEAM - www.digesteam.com), du soutien de l’association des patients (AFA Crohn-RCH - www.afa.asso.fr) et de la fondation DigestScience (www.digestscience.com).

Propos recueillis

par Alexandra Cudsi ■

* Groupe de recherche sur les maladies inflammatoires digestives

** Groupe d’étude thérapeutique des affections inflammatoires du tube digestif