Le Pr Theodora Bejan-Angoulvant, cardiologue et pharmacologue au CHU de Tours, et présidente de la SFHTA, analyse les dernières recommandations pour la prise en charge des patients souffrant d’hypertension.

TLM : Quelles sont les principales mises à jour dans les dernières recommandations concernant la prise en charge de l’hypertension artérielle ?

Pr Theodora Bejan-Angoulvant : Malgré le bruit provoqié par les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) de 2024, il y a finalement peu de véritables changements par rapport à celles de la Société européenne d’hypertension artérielle (ESH) de 2023. La grande nouveauté introduite concerne la définition des différents niveaux de pression artérielle.

La définition de l’hypertension artérielle, elle, n’a pas changé puisque c’est toujours une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg. Les recommandations de 2023 précisaient que la pression artérielle optimale était inférieure ou égale à 120/80 mmHg. Celles de 2024 soulignent que la pression artérielle non élevée est en dessous de 120/70 (abaissement de la diastolique) et qu’elle est élevée entre 120/70 et 139/89 mmHg. Cette notion de pression élevée place d’une certaine façon les recommandations ESC proches de celles américaines de 2017 qui définissaient une pression normale, élevée et hypertension.

TLM : Et qu’est-ce que cela change en termes de prise en charge ?

Pr Theodora Bejan-Angoulvant : Ce qui change, c’est que pour les patients dont la pression artérielle est dans la zone de pression élevée, la prise en charge dépend du risque cardiovasculaire global. Le médecin doit alors faire une évaluation précise de ce risque afin d’envisager un traitement pour les patients n’ayant pas encore une hypertension mais une pression élevée entre 130/80 et 139/89 et un risque cardiovasculaire « suffisamment élevé ». Le patient a un risque « suffisamment élevé » s’il a des antécédents d’événements cardiovasculaires, un diabète, une hypercholestérolémie familiale, une insuffisance rénale, ou un score de risque d’événements cardiovasculaires à 10 ans supérieur à 10 % (SCORE2 ou SCORE2-OP). Dans ce cas les recommandations considèrent qu’un traitement médical est justifié. Si le score de risque se situe entre 5 et 10 %, le traitement sera prescrit s’il existe d’autres facteurs de risque comme un faible niveau socio-économique, des antécédents cardiovasculaires familiaux, une maladie inflammatoire auto-immune, une infection par le VIH... Certains facteurs spécifiquement féminins sont aussi associés à un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires : le diabète gestationnel, l’hypertension pendant la grossesse, la prééclampsie, des fausses couches à répétition, et doivent aussi inciter à un traitement en cas de pression artérielle élevée…

L’existence de ces facteurs de risque cardiovasculaire chez un patient présentant une pression artérielle élevée doit conduire à une prise en charge.

TLM : Quels traitements faut-il mettre en place pour ces patients dans la zone de pression élevée et présentant des facteurs de risque ?

TLM :

Pr Theodora Bejan-Angoulvant : Commencer par la mise en place de mesures hygiéno-diététiques, pendant trois mois, et voir si cela normalise la pression artérielle. Il s’agit de modifier son alimentation vers un régime méditerranéen ou DASH riche en potassium et réduit en sel, en expliquant comment le mettre en œuvre en pratique. Augmenter ensuite l’activité physique, à adapter à l’âge, avec des exercices d’intensité modérée à importante trois à cinq fois par semaine. Réduire la consommation de sel quotidien est une mesure importante qui permet chez beaucoup de patients de réduire la pression artérielle. Lorsqu’elles sont appliquées de manière rigoureuse, ces mesures permettent de réduire la pression artérielle de 10 à 20 mmHg.Et quels médicaments antihypertenseurs faut-il prescrire ?

Pr Theodora Bejan-Angoulvant : Pour les patients ayant une pression élevée et des facteurs qui augmentent suffisamment leur risque cardiovasculaire une monothérapie peut être suffisante.

La monothérapie est indiquée aussi pour débuter le traitement chez des patients âgés et fragiles. Pour tous les autres patients souffrant d’hypertension, il est recommandé de débuter un traitement par une bithérapie à demi-dose, en choisissant deux médicaments parmi ces trois familles d’antihypertenseurs : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes du système rénine-angiotensine 2, diurétiques et inhibiteurs calciques, de préférence dihydropyridines. Si cela n’est pas suffisant, la deuxième étape est une trithérapie à demi-dose, puis une trithérapie à pleine dose. Avec ce schéma, 90% des patients devraient avoir une pression artérielle qui se normalise.

TLM : Que faire si l’hypertension s’avère résistante au traitement ?

Pr Theodora Bejan-Angoulvant : La première cause d’hypertension en apparence résistante est la mauvaise observance. Il faut bien discuter avec le patient sur le moment et la manière dont il prend ses médicaments. En cas de doute sur l’observance, on peut même aller jusqu’à doser les médicaments dans le sang, avant de se lancer dans des bilans couteux. Si l’observance est correcte, il est possible de rajouter de la spironolactone comme quatrième classe. Un bilan à la recherche d’une hypertension secondaire peut être nécessaire. En absence de cause retrouvée, la dénervation rénale peut être proposée, avec une efficacité variable mais parfois importante chez certains patients pour diminuer la pression artérielle.

TLM : Comment améliorer l’adhésion du patient au traitement ?

Pr Theodora Bejan-Angoulvant : D’abord, dans la consultation d’annonce de l’hypertension, prendre le temps d’expliquer au patient sa pathologie et pourquoi il est important de bien prendre les médicaments. Il faut l’inciter à mesurer régulièrement sa pression artérielle à domicile, et essayer de diminuer au maximum le nombre de comprimés à prendre chaque jour. Il existe des bithérapies fixes dans un seul comprimé, à demi-doses et à doses pleines, et aussi des trithérapies dans un comprimé. Ces dernières vont être prochainement remboursées, après l’avis favorable de la Haute Autorité de santé obtenu en octobre 2024. Il est recommandé de revoir le patient tous les mois pour essayer d’obtenir le contrôle tensionnel, c’est-à-dire une pression inférieure à 130/80 mmHg, dans les trois à six mois suivant le diagnostic. Si c’est le cas, revoir ensuite le patient en consultation une à deux fois par an.

TLM : Quels sont les messages clés à retenir pour la pratique quotidienne ?

Pr Theodora Bejan-Angoulvant : Cinq messages clés peuvent être proposés. D’abord, il faut dépister l’hypertension : que ce soit les médecins généralistes, les infirmières de pratique avancée, les autres médecins, les pharmaciens… il faut mesurer la pression artérielle et communiquer les chiffres de pression au patient. Deuxième message pour les patients ayant une pression supérieure à 120/70, le médecin devrait les interroger sur les autres facteurs qui augmentent leur risque cardiovasculaire. Troisième message, la prise en charge de la très grande majorité des patients hypertendus doit commencer par une bithérapie à demi-dose. Quatrième message, il faut encourager le patient à pratiquer l’automesure à domicile, en particulier avant chaque rendez-vous avec le médecin, pour pouvoir ajuster le traitement et éviter l’inertie thérapeutique. Enfin, cinquième message, les médecins doivent insister sur les mesures hygiéno-diététiques pour tous les patients mais aussi pour les patients qui présentent une pression supérieure à 120/70 mmHg pour maîtriser les facteurs qui augmentent la pression (surpoids, sédentarité, régime trop salé…) et éviter le développement d’une véritable hypertension.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■