Longtemps diagnostiquée tardivement du fait de premiers signes déroutants, l’amylose cardiaque reste une pathologie grave au pronostic sombre lorsqu’elle n’est pas traitée.

Les progrès dans la compréhension de ses mécanismes ont toutefois modifié la prise en charge. Stabilisation de la protéine impliquée, inhibition de sa production, nouvelles pistes thérapeutiques : l’arsenal s’élargit progressivement. Le point avec le Pr Thibaud Damy, coordonnateur du Réseau national.

TLM : Qu’est-ce que l’amylose cardiaque ?

Pr Thibaud Damy : L’amylose cardiaque est une maladie liée au dépôt anormal de protéines mal conformées, appelées fibrilles amyloïdes, au sein du muscle cardiaque. Ces dépôts rigidifient progressivement le cœur, altèrent son remplissage et entraînent une insuffisance cardiaque. Il s’agit toutefois d’une pathologie systémique : selon la protéine impliquée, de nombreux organes peuvent être touchés, bien au-delà du cœur. Il n’existe pas une amylose, mais des amyloses. Plus de 36 protéines circulantes peuvent devenir amyloïdogènes. Les principales formes cardiaques sont liées à la transthyrétine, soit sous forme dite sauvage, associée au vieillissement, soit sous forme héréditaire, avec plus de 120 mutations décrites. À côté de ces formes, l’amylose AL, d’origine hématologique, est moins fréquente, mais particulièrement sévère lorsque le cœur est atteint.

TLM : Quelle est la prévalence de l’amylose cardiaque ?

Pr Thibaud Damy : La prévalence exacte reste mal connue. On peut comparer les amyloses aux cancers : il en existe de multiples formes, avec des mécanismes et des évolutions très différentes. Aujourd’hui, les amyloses à transthyrétine sauvage sont les plus fréquemment diagnostiquées, notamment du fait du vieillissement de la population et de l’amélioration du dépistage. Certaines mutations héréditaires, comme la mutation Val122Ile, concernent une proportion significative de patients, en particulier parmi les populations d’origine afro-caribéenne.

TLM : Pourquoi le diagnostic est-il encore souvent tardif ?

Pr Thibaud Damy : Parce que l’amylose est une véritable maladie « caméléon ». Avant l’atteinte cardiaque, les patients présentent fréquemment des manifestations ostéo-tendino-articulaires : canaux carpiens bilatéraux récidivants, ruptures de tendons, arthrose précoce, canal lombaire étroit, troubles auditifs. Ces symptômes sont généralement pris en charge séparément, par différents spécialistes, sans lien établi entre eux. Lorsque les signes cardiaques apparaissent — troubles du rythme, essoufflement, œdèmes, fatigue —, la maladie est souvent déjà avancée.

TLM : Le médecin généraliste joue-t-il un rôle central dans ce repérage ?

Pr Thibaud Damy : Oui. Le généraliste est souvent le seul à disposer d’une vision globale du patient. Face à l’association de plusieurs atteintes rhumatologiques ou orthopédiques, notamment chez un homme de plus de 60 ans présentant un canal carpien bilatéral, l’hypothèse d’une amylose doit être évoquée. L’objectif est d’orienter le patient vers une évaluation cardiologique spécialisée.

TLM : Comment s’organise la prise en charge en France ?

Pr Thibaud Damy : La France s’appuie sur un réseau national structuré, le Réseau amylose, qui regroupe aujourd’hui 43 centres experts, y compris en Outre-Mer. Ces centres assurent le diagnostic, la prise en charge et le suivi des patients, ainsi que la formation des professionnels de santé, afin de réduire les retards diagnostiques sur l’ensemble du territoire.

TLM : Une fois le diagnostic posé, quels sont aujourd’hui les grands principes des traitements de l’amylose cardiaque ?

Pr Thibaud Damy : Pendant longtemps, la prise en charge reposait essentiellement sur le traitement symptomatique de l’insuffisance cardiaque. Ces dernières années, un tournant majeur a été franchi avec l’arrivée de traitements ciblant la physiopathologie de la maladie, en particulier dans les amyloses à transthyrétine. Un premier axe thérapeutique repose sur la stabilisation de la transthyrétine, protéine qui circule normalement sous forme de tétramère. Des stabilisateurs comme le tafamidis, déjà utilisé en pratique clinique, ou l’acoramidis, en cours d’évaluation, empêchent sa dissociation et ralentissent la progression de la maladie, sans éliminer les dépôts déjà présents.

TLM : Comment l’arsenal thérapeutique s’est-il élargi ces dernières années ?

Pr Thibaud Damy : Au-delà des stabilisateurs, de nouvelles stratégies visent à réduire la production de transthyrétine en agissant au niveau du foie, principal site de synthèse de cette protéine. Ces approches reposent sur des technologies innovantes, comme les ARN interférents (siRNA) ou les oligonucléotides antisens (OAS), qui bloquent la traduction de l’ARN messager de la transthyrétine. Dans ce cadre, plusieurs molécules ont été évaluées dans des essais cliniques récents chez des patients atteints d’amylose cardiaque à transthyrétine, notamment le vutrisiran pour les siRNA, ou l’éplontersen pour les oligonucléotides antisens. Ces études suggèrent un bénéfice potentiel sur des critères cliniques et fonctionnels. La place respective de ces différentes options reste toutefois à préciser, en fonction des profils de patients, des stades de la maladie et des évaluations par les autorités de santé.

TLM : Quelles perspectives thérapeutiques pour les années à venir ?

Pr Thibaud Damy : L’objectif à long terme est d’aller au-delà du simple ralentissement de la maladie. Des approches d’immunothérapie sont en cours de développement afin de favoriser l’élimination des dépôts amyloïdes déjà constitués. En attendant, le diagnostic précoce demeure déterminant pour tirer pleinement parti des traitements disponibles et à venir.

TLM : Quel est le pronostic en l’absence de traitement ?

Pr Thibaud Damy : Sans prise en charge spécifique, l’amylose cardiaque est une maladie sévère. La survie médiane est inférieure à trois ans toutes formes confondues, et encore plus courte pour l’amylose AL avec atteinte cardiaque, où près de la moitié des patients décèdent dans l’année suivant le diagnostic. Ces chiffres soulignent l’importance majeure du repérage et de la prise en charge précoces.

TLM : Quel message clé souhaitez-vous faire passer aux soignants ?

Pr Thibaud Damy : Il faut penser à l’amylose plus tôt. Devant des symptômes multiples et apparemment sans lien, il est essentiel de sortir d’une approche en silos.

Plus le diagnostic est posé précocement, plus les traitements disponibles aujourd’hui — et ceux à veni r — peuvent réellement modifier le pronostic et la qualité de vie des patients.

Propos recueillis

par Solène Penhoat ■