Jusqu’ici restreint dans les formes sévères de la pathologie, l’arsenal thérapeutique contre la pelade s’étoffe grâce à l’efficacité des inhibiteurs de JAK qui en ont transformé le pronostic, juge le Pr Thierry Passeron, chef du service de Dermatologie du CHU Nice.

TLM : Comment définir la pelade ?

Pr Thierry Passeron : Il s’agit d’une maladie auto-immune bloquant la repousse des cheveux, parfois des poils, par des mécanismes inflammatoires, à telle enseigne que si l’on traite l’inflammation, le cheveu repousse normalement. La perte de cheveux s’effectue le plus souvent par plaques, plus rarement sur l’ensemble du cuir chevelu. Dans les formes sévères, les cils, sourcils, et parfois tous les poils du corps peuvent être touchés. Cette attaque immunitaire bloque les follicules pileux mais ne les détruit pas, ce qui rend en général la maladie réversible sous traitement. Au plan épidémiologique, la pelade touche à des degrés divers environ 2 % de la population. Parmi les personnes concernées, 10 % ont une forme sévère ou très sévère, avec une atteinte d’au moins 50 % du cuir chevelu. Dans la majorité des cas cette maladie débute dans l’enfance ou l’adolescence. Et elle évolue par poussées : certains présentent une ou deux poussées et n’en font plus jamais, tandis que d’autres au contraire présentent des poussées à répétition ou une poussée unique sans repousse ensuite.

TLM : Existe-t-il des facteurs de risque ?

Pr Thierry Passeron : Comme pour toutes les maladies auto-immunes, il n’y a pas de gène précis en cause mais un terrain prédisposant. Ainsi des variations alléliques de certains gènes sont plus fréquemment observées chez les personnes souffrant de pelade. Mais un cas familial n’en implique pas forcément d’autres. Un facteur exposomal — d’ordre environnemental — est à l’origine des poussées : un stress (au sens médical du terme), d’origine virale, bactérienne, hormonale, psychologique ou chirurgicale. Ce facteur va perturber l’équilibre immunitaire chez les personnes prédisposées et déclencher une poussée de la maladie. Mais il ne s’agit pas d’une maladie d’ordre psychologique : la prise en charge du stress n’a aucun impact sur son évolution.

TLM : Comment cette maladie se manifeste-t-elle cliniquement ?

Pr Thierry Passeron : Les cheveux peuvent tomber brutalement en quelques jours ou plus progressivement en quelques semaines ou mois. Les cheveux évoluent en trois phases : anagène (ils poussent) catagène (ils se maintiennent) et télogène (ils tombent). Dans la pelade, il y a une infiltration de globules blancs autour du follicule pileux qui induit un passage en phase télogène et fait tomber les cheveux. Et au lieu de repartir au stade anagène, le follicule pileux reste bloqué, vide de poils. Le diagnostic est clinique, le cuir chevelu présente des plaques lisses sans cheveu, sans inflammation. Dans certains cas, il est possible de s’aider d’un dermatoscope pour confirmer le diagnostic.

TLM : Quelles sont les conséquences de la pelade ?

Pr Thierry Passeron : Les pelades sévères ou très sévères altèrent la qualité de vie au moins autant, si ce n’est plus, que les formes sévères d’eczéma et de psoriasis. Quand la maladie atteint les cils, les sourcils, les poils du nez, il peut aussi y avoir un impact fonctionnel, car ces poils protègent les yeux, les voies respiratoires… C’est une maladie très stigmatisante : elle peut être prise pour la conséquence d’une chimiothérapie ou de plus grave encore. Les enfants et les adolescents atteints de pelade sont plus souvent la cible de harcèlement scolaire.

TLM : Quelle prise en charge pour la pelade ?

Pr Thierry Passeron : Dans les formes légères à modérées, la repousse est en général spontanée. Il est possible, dans ces formes, de prescrire des corticoïdes topiques ou même du minoxidil topique pour accélérer la repousse. En cas d’échec, des injections intralésionnelles dans la plaque glabre sous la peau de corticoïdes retard peuvent être proposées. Il existe également des traitements basés sur des séances de lampe ou laser excimer qui induisent une apoptose des lymphocytes responsables de la pelade, selon le même principe que la photothérapie, mais de manière plus ciblée. Avec ces différentes stratégies, les cheveux repoussent en deux à trois mois en général pour 50 à 60 % des patients, quand la pelade est sous forme de plaques. Pour les formes sévères ou très sévères, aucun de ces traitements n’a montré d’efficacité dans des études de méthodologie robuste, ni même les corticoïdes par voie orale en cures courtes tous les mois, ni le méthotrexate.

TLM : Quelles stratégies thérapeutiques possibles dans les formes sévères ?

Pr Thierry Passeron : Jusqu’à présent nous étions assez démunis. Mais, grâce aux progrès dans la compréhension de la physiopathologie de la pelade, des nouveaux traitements sont depuis peu disponibles. Les lymphocytes CD8 sont en cause dans la pelade. Ils sont activés par la voie de l’interféron gamma régulée par le JAK/STAT. Sur un modèle murin — utilisant des rongeurs — des chercheurs ont d’abord montré que les inhibiteurs de JAK permettaient de bloquer l’activité immunitaire responsable de la pelade. Des essais très rigoureux chez l’homme en double aveugle contre placebo ont confirmé l’efficacité de ces inhibiteurs de JAK et ont transformé le pronostic des formes sévères ou très sévères. Pour l’instant, deux inhibiteurs de JAK pris par voie orale contre la pelade ont obtenu une AMM et l’un vient d’obtenir le remboursement par l’Assurance maladie.

TLM : Quels résultats avec ces inhibiteurs de JAK ?

Pr Thierry Passeron : Globalement, les critères d’efficacité des inhibiteurs de JAK dans les essais cliniques contre la pelade affichent une repousse d’au moins 80 % des cheveux. Les résultats montrent que tous les patients ne répondent pas de la même manière, mais il n’est pas possible de savoir à l’avance qui répondra. Pour certains patients, la repousse commence deux ou trois semaines après le début du traitement, pour d’autres la réponse est intermédiaire, avec une repousse en quelques mois, et pour d’autres enfin la réponse met plus d’un an. La difficulté, c’est que l’on ne sait pas s’il faut arrêter le traitement parce qu’il est inefficace ou s’il faut le continuer parce que la réponse sera tardive. Selon les essais, 40 % des patients obtiennent au moins 80 % de repousse au bout d’un an de traitement, et 60 % au bout de deux ans de traitement. Mais, si l’on arrête le traitement, la maladie repart et il faut donc, comme pour les traitements de l’eczéma ou du psoriasis, poursuivre le traitement sur le long cours. Ces inhibiteurs de JAK prescrits sous forme de comprimés sont généralement bien tolérés. Ils sont contre-indiqués, comme tous les inhibiteurs de JAK, en cas d’antécédent de cancer, de maladies cardiovasculaires, de thrombophlébites. Les essais ont montré que plus la dernière poussée de pelade est récente et plus les traitements seront efficaces. D’autres essais, avec d’autres inhibiteurs de JAK mais également d’autres molécules, sont en cours avec des résultats prometteurs.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■