Le dépistage des facteurs de risque par les médecins généralistes est au cœur de la stratégie visant à freiner la progression de l’athérosclérose et des maladies cardiovasculaires associées, estime le Pr Vincent Durlach, émérite au CHU de Reims et lipidologue consultant à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris.

TLM : La Commission européenne vient de publier le programme Safe Hearts. De quoi s’agit-il ?

Pr Vincent Durlach : Il s’agit d’une réponse stratégique aux défis que représentent les maladies cardiovasculaires (MCV) en Europe, responsables d’un tiers des décès toutes causes confondues. Selon les prédictions, leur prévalence devrait presque doubler d’ici 2050, et celle de la mortalité associée devrait augmenter de 73,4 % pour atteindre 35,6 millions de décès. Or, près de 80 % de ces maladies liées à l’athérosclérose pourraient être prévenues par des changements de mode de vie : ne pas (plus) fumer, perdre du poids, manger plus équilibré et augmenter son activité physique au quotidien.

TLM : Qu’est-ce qui freine cette prévention ?

Pr Vincent Durlach : Seules 3 % des dépenses de santé y sont consacrées, quand près de 52 % sont allouées à la médecine curative. Or freiner la progression des maladies cardiovasculaires passe avant tout par la prévention tant primaire que secondaire, en identifiant et en contrôlant les facteurs de risque le plus tôt possible : antécédents personnels et familiaux de maladies cardiovasculaires, diabète de type 2, hypertension artérielle, tabagisme, mauvaise hygiène de vie (alimentation déséquilibrée, manque d’activité physique...) à l’ origine d’un excès de poids abdominal. Aujourd’hui encore, le tabagisme est trop souvent négligé alors qu’il constitue la première cause de décès cardiovasculaire avant 45 ans et constitue la première cause de mortalité chez les diabétiques. Si l’on prend l’exemple d’une femme tabagique entre 35 et 50 ans avec des antécédents familiaux de diabète, qui a elle-même développé un diabète gestationnel mais qui n’est pas diabétique, la prévention primaire consiste avant tout à mesurer son poids, sa taille et son tour de taille, à calculer son IMC, puis à prescrire un dosage de sa glycémie à jeun, une exploration des anomalies lipidiques (cholestérol, triglycérides, HDL et LDL cholestérol calculé), et un dosage de sa TSH et de sa créatinine si l’on soupçonne une dyslipidémie secondaire. L’examen doit être assorti de conseils diététiques et d’un accompagnement pour aider la patiente à arrêter de fumer et à augmenter son niveau d’activité physique. En tant qu’interlocuteur privilégié, le médecin généraliste est au cœur de cette démarche. Outre la mauvaise hygiène de vie, les antécédents de dyslipidémies, plus spécifiquement d’hypercholestérolémie familiale et d’un taux élevé de lipoprotéine (a) [Lp(a)], méritent une attention particulière ; or, ils sont encore trop souvent oubliés.

TLM : Pouvez-vous développer ?

Pr Vincent Durlach : L’hypercholestérolémie familiale est une maladie génétique qui entraîne un excès de LDL-c dans le sang, exposant à un risque d’infarctus du myocarde précoce très élevé, avant 47 ans en moyenne pour les sujets hétérozygotes. Il existe un dépistage, simple et peu onéreux, qui associe un interrogatoire sur les facteurs de risque et antécédents personnels et familiaux de MCV précoce, un examen clinique (recherche d’un arc cornéen, de xanthelasmas ou de xanthomes tendineux), ainsi qu’une évaluation ) et un dosage du LDL-cholestérol. Pourtant, moins de 10 % des patients hétérozygotes sont diagnostiqués en France. C’est une vraie perte de chances pour ces personnes car la maladie est facile à traiter, avec des statines d’emblée, dès l’âge de huit ans si nécessaire.

II en est de même pour l’élévation de la Lp(a) : cette dyslipidémie hautement athérogène d’origine génétique augmente le risque de maladies cardiovasculaires, et plus particulièrement d’infarctus du myocarde, d’AVC ischémique du sujet jeune et de sténose valvulaire aortique du sujet âgé. Selon les auteurs du programme Safe Hearts, 20 % de la population européenne, soit 10 millions de Français, et entre 19 et 35 % des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire auraient un taux sanguin de Lp(a) trop élevé élevé (> 0.5 g/L ou 125 nmol/L ).

Actuellement, cette dyslipidémie est dépistée chez moins de 0,5 % de la population générale et moins de 5 % des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire. Un simple dosage sanguin de la Lp(a) suffit pourtant à révéler la maladie.

TLM : Comment expliquez-vous ce défaut de diagnostic ?

Pr Vincent Durlach : Probablement par un manque de formation des médecins à cette dyslipidémie qui, contrairement à l’hypercholestérolémie familiale, ne se manifeste par aucun signe clinique et qui touche plutôt des personnes avec une bonne hygiène de vie. Mais aussi et surtout par le déremboursement du dosage de la Lp(a) il y a une quinzaine d’années. Sa prise en charge par l’Assurance maladie fait d’ailleurs l’objet d’un des combats menés par l’association de patients ANHET.f. La perspective de l’arrivée de nouveaux médicaments sur le marché d’ici la fin 2026 pourrait jouer en sa faveur : ce sera alors l’occasion de sensibiliser les médecins à l’importance du dosage de la Lp(a) chez des patients jeunes avec des antécédents familiaux ou personnels d’événements cardiovasculaires non expliqués par un excès de LDL-cholestérol sanguin, mais aussi de proposer à terme aux patients une alternative thérapeutique à l’aphérèse lipoprotéique, contraignante (une session tous les 15 jours, d’une durée de deux heures) et coûteuse pour le système de santé (1 400 euros/session, pris en charge par l’Assurance maladie). Selon les données scientifiques récentes, ces nouveaux traitements traitements (oligonucléotides anti-sens ou SiRNA), en ciblant la production hépatique d’apo A, sont susceptibles de réduire de 80 à 90 % le taux de Lp(a).

TLM : Après un premier événement cardiovasculaire, de quels moyens dispose le médecin pour freiner l’évolution de l’athérosclérose ?

Pr Vincent Durlach : La prévention secondaire de l’athérosclérose vise à réduire le risque de nouvel événement cardiovasculaire après un événement initial (infarctus du myocarde, AVC…) en combinant le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires identifiés lors de l’hospitalisation, l’angioplastie coronaire avec la pose d’un (de) stent(s), et un traitement médicamenteux ciblé et efficace : bêtabloquants, antiagrégants plaquettaires, inhibiteur de l’enzyme de conversion, statine+/- ézétimibe, inhibiteur de PCSK9 si nécessaire. Idéalement, le patient devrait suivre des séances de rééducation cardiovasculaire qui garantissent une meilleure observance du traitement et un meilleur suivi des recommandations en matière d’hygiène de vie : actuellement, seul un tiers des patients éligibles y ont accès faute d’un nombre suffisant de structures. Il est de plus conseillé de s’assurer que le patient suive les recommandations en matière de vaccinations car ces dernières réduiraient le nombre d’événements cardiovasculaires. L’objectif global de ces mesures est à l’horizon 2035 de réduire la mortalité cardiovasculaire de 25 %.

Propos recueillis

par Amélie Pelletier ■