Dans les formes légères à modérées, la repousse peut être spontanée. Pour quelques plaques peu étendues, on prescrira des corticoïdes. Pour les formes étendues, après six mois d’évolution et après échec des autres traitements, on recourra aux anti-JAK. « Dans les formes sévères, je prescris des corticoïdes par voie orale pendant trois mois, en plus des anti-JAK », préconise le Pr Vivien Hébert, dermatologue au CHU de Rouen.

TLM : La pelade est-elle une maladie fréquente ?

Pr Vivien Hébert : En France, 2 % de la population aura au cours de sa vie au moins une plaque de pelade et 10 % de ces patients auront une forme sévère ou très sévère, avec une atteinte d’au moins 50 % du cuir chevelu. Il existe des formes transitoires et mineures, des formes étendues et chroniques et des formes intermédiaires.

TLM : Quelle en est la définition ?

Pr Vivien Hébert : C’est une alopécie acquise non cicatricielle d’origine auto-immune. Le caractère auto-immun de la maladie est bien établi, même si l’antigène responsable n’a pas été clairement identifié. Quand on fait une biopsie du cuir chevelu au niveau des plaques de pelade, l’examen anatomopathologique retrouve des cellules immunitaires autour des follicules pileux, et en particulier des lymphocytes T CD8. Cette alopécie est d’ailleurs souvent associée à d’autres maladies auto-immunes, notamment des thyroïdites. C’est une maladie avec une composante génétique puisqu’une grande proportion de patients présentent le même complexe majeur d’histocompatibilité. Aussi, de nombreux cas de pelade touchant des jumeaux homozygotes ont été décrits.

TLM : Quelles sont les signes de la pelade ?

Pr Vivien Hébert : Cette maladie se caractérise par une perte de cheveux, le plus souvent par plaques. La majorité des cas débutent chez le jeune adulte, mais il existe des cas pédiatriques. Elle évolue par poussées. Certaines personnes auront une ou deux poussées et n’en feront plus jamais. D’autres, au contraire, présenteront des poussées à répétition. Il existe également des formes sévères, comme la pelade décalvante totale avec atteinte complète du cuir chevelu ou encore la pelade universelle, associée à une perte de tous les poils du corps, cils, sourcils, poils pubiens… La perte de cheveux peut être brutale ou progressive. A l’examen, le cuir chevelu est sain, sans signe inflammatoire. La pelade est associée à un lourd fardeau psychologique, avec des troubles anxieux et dépressifs chez 30 à 60 % des patients, selon les études. Plus la maladie est légère, meilleures seront les chances de repousse. Dans certains cas complexes de perte de cheveux, il faut aussi éventuellement envisager comme diagnostic différentiel une trichotillomanie, un effluvium télogène, ou encore une alopécie de traction.

TLM : Comment prendre en charge cette pathologie ?

Pr Vivien Hébert : Le traitement varie en fonction de la sévérité des lésions. Dans les formes légères à modérées, la repousse peut être spontanée. Lorsque la maladie se traduit par quelques plaques peu étendues, l’application locale de corticoïdes peut être suffisante. En cas d’échec, des injections intralésionnelles de corticoïdes « retard » dans la plaque glabre peuvent être proposées. Pour les formes étendues aiguës récentes, il est possible de faire des « bolus » de corticoïdes par voie intraveineuse, ou une corticothérapie par voie orale à faible dose (0,3 milligramme par kilo) pendant deux ou trois mois. Avec ces différentes stratégies, les cheveux repoussent en deux à trois mois en général chez une majorité de patients. Le problème est la survenue fréquente de rechutes à l’arrêt de la corticothérapie. Pour les formes sévères ou très sévères, aucun de ces traitements n’a montré d’efficacité.

TLM : Quel traitement pour les formes sévères ?

Pr Vivien Hébert : Il existe des traitements très récents, appelés pour les formes étendues de pelade, après six mois d’évolution et après échec des autres traitements. Des essais très rigoureux ont confirmé l’efficacité de ces anti-JAK qui ont transformé le pronostic des formes sévères ou très sévères. Ainsi le baricitinib a une autorisation de mise sur le marché et obtenu un remboursement contre les formes sévères de pelade, à la dose d’un comprimé par jour. Ces médicaments ont un effet immunomodulateur. Un autre anti-JAK, le ritlecitinib, est en attente de remboursement. Pour 40 % des patients atteints de forme grave et traités par anti-JAK, les cheveux vont repousser progressivement. Si au bout de six mois aucun signe de repousse n’est constaté, le traitement sera arrêté. Beaucoup de ces notions restent cependant à préciser car il s’agit de traitements très récents. Par ailleurs, les anti-JAK sont globalement bien tolérés, avec quelques effets secondaires pour moins de 10 % des patients, maux de tête, folliculites, angines, poussées d’herpès… Ils sont contre-indiqués, comme tous les anti-JAK, en cas d’antécédent de cancer, de maladies cardio-vasculaires, de thrombophlébites. Malheureusement, ce traitement semble purement suspensif : à l’arrêt des anti-JAK, les cheveux retombent. Pour le baricitinib, il existe deux dosages de 2 mg ou 4 mg. Il est recommandé de commencer par le dosage le plus fort et continuer par le plus faible, en prenant un petit risque de perte de cheveux à nouveau, lors de la réduction des doses. Plus le traitement débute tôt, plus les chances de repousse augmentent.

TLM : Peut-on identifier les patients qui vont bien répondre au traitement par anti-JAK ?

Pr Vivien Hébert : Tous les patients ne répondent pas de la même manière, mais il n’est pas possible de savoir précisément à l’avance qui répondra. Cependant, comme expliqué plus haut, les formes les plus sévères (décalvante totale ou universelle) et anciennes (supérieures à quatre ans) sont celles qui ont le moins de chance de repousse. De plus, pour certains patients, la repousse commence deux ou trois semaines après le début du traitement, tandis que pour d’autres la réponse est intermédiaire, avec une repousse en quelques mois, et pour d’autres enfin la réponse sera plus lente. La difficulté, c’est que l’on ne sait pas s’il faut arrêter le traitement parce qu’il est inefficace ou s’il faut le continuer parce que la réponse sera tardive.

TLM : Peut-on améliorer ces résultats ?

Pr Vivien Hébert : Personnellement, dans les formes sévères, je prescris des corticoïdes par voie orale pendant trois mois, en plus des anti-JAK. Sur une série de 40 patients souffrant d’une pelade sévère, avec cette association thérapeutique, nous avons obtenu un taux de réponse durable plus élevé, de l’ordre de 70 %, c’est-à-dire de très bons résultats.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■