L’immunothérapie permet de changer le pronostic de ces cancers particulièrement agressifs. Le point avec la Pre Mahasti Saghatchian, oncologue, cheffe du pôle Oncologie de l’Hôpital Américain de Paris.

TLM : Comment définir les cancers du sein triple négatifs ?

Pre Mahasti Saghatchian : Ces cancers triple-négatifs n’ont pas de récepteurs aux œstrogènes (RE-) ni à la progestérone (RP-), ni de surexpression des récepteurs à la protéine HER2. Ils sont classifiés RE-, RP-, et HER2- (ou faible), d’où le terme triple-négatif. Ils ne sont donc pas éligibles aux médicaments ciblant ces trois types de marqueurs. Depuis environ deux ans on se rend compte que, si le HER2 est très légèrement exprimé, la tumeur peut répondre à des nouveaux traitements anti-HER2.

TLM : Combien de femmes sont-elles concernées chaque année en France ?

Pre Mahasti Saghatchian : Chaque année en France, environ 60 000 nouvelles femmes se voient diagnostiquer un cancer du sein : 15 % d’entre elles ont un « triple-négatif », soit 9 000 cas par an. 6000 de ces 9 000 cancers sont localisés donc curables, d’autant plus qu’ils sont diagnostiqués tôt.

TLM : Le diagnostic doit-il être particulièrement précoce ?

Pre Mahasti Saghatchian : C’est en effet le cas, parce que ce cancer a tendance à être agressif et à évoluer rapidement, avec un risque de métastases. La taille de la tumeur et l’atteinte ganglionnaire influencent fortement le pronostic. Plus ce cancer est petit et localisé, plus les chances de guérison sont grandes.

Mais si le diagnostic est tardif, avec un cancer invasif, il sera de moins bon pronostic que les cancers du sein hormonodépendants. Le problème, c’est que 40 % de ces tumeurs surviennent chez des femmes de moins de 40 ans, qui échappent au dépistage. C’est pourquoi il faut être vigilant au moindre doute ou au moindre antécédent familial.

TLM : Comment traite-t-on ces cancers du sein triple-négatifs ?

Pre Mahasti Saghatchian : Aujourd’hui, à un stade localisé, même avec des ganglions atteints, la combinaison chimiothérapie/immunothérapie, avant la chirurgie, suivis de radiothérapie, permet d’amener davantage de patientes vers la guérison. On élimine ainsi les risques de dissémination. Au stade métastatique, on utilise la chimiothérapie, parfois l’immunothérapie et éventuellement une radiothérapie ciblée sur certaines métastases. La chirurgie reste exceptionnelle quand la maladie est disséminée.

TLM : Qu’a montré la dernière étude présentée à l’ESMO sur l’apport du pembrolizumab ?

Pre Mahasti Saghatchian : Des études avaient déjà clairement indiqué que l’association de la chimiothérapie classique et de cette immunothérapie, avant de pratiquer la chirurgie, réduisait très nettement la taille de la tumeur et le risque de récidive pour les cancers localisés. Au congrès de l’ESMO, une étude très encourageante a apporté des confirmations : le pembrolizumab associé à la chimiothérapie permet d’éliminer totalement la tumeur avant la chirurgie (réponse histologique complète) dans 64.8 % des cas. A cinq ans, le risque de rechute est de 28 % avec la chimiothérapie seule contre 19 % avec la chimiothérapie associée au pembrolizumab. 86,6 % des patientes traitées avec la combinaison chimiothérapie et immunothérapie sont en vie à cinq ans, contre 81,7 % des femmes traitées seulement par chimiothérapie. Ces 5 % de patientes en plus sont des patientes guéries !

TLM : Quelle est la place du pembrolizumab dans la stratégie thérapeutique ?

Pre Mahasti Saghatchian : Pour les cancers localisés triple-négatifs de stade II et III, on doit le prescrire en néoadjuvant avec la chimiothérapie d’avant d’opérer, et on le donne aussi après la chirurgie. Le pembrolizumab est prescrit également en première ligne au stade métastatique en association avec la chimiothérapie.

TLM : Quels sont les résultats pour les triple-négatifs diagnostiqués au stade métastatique ?

Pre Mahasti Saghatchian : L’immunothérapie a aussi changé la donne pour ces cancers de mauvais pronostic. Sans immunothérapie, la survie est de 16 mois à cinq ans. Avec l’immunothérapie, elle passe à 23 mois, ce qui est hautement significatif ! Mais, au stade métastatique, l’immunothérapie n’est pas efficace sur toutes les femmes.

Il faut faire pratiquer un test immunohistochimique préalable (le score CPS PD-L1) pour vérifier si la tumeur est sensible à ce traitement.

TLM : L’immunothérapie permet-elle de bénéficier d’une meilleure qualité de vie ?

Pre Mahasti Saghatchian : L’immunothérapie est couplée à la chimiothérapie, et l’association permet de diminuer les symptômes liés à ces cancers : douleurs osseuses, douleurs hépatiques, perte de poids… Il y a donc un bénéfice clinique et aussi une amélioration de qualité de vie.

Quand les patientes n’ont plus de chimiothérapie et qu’elles poursuivent l’immunothérapie seule, elles ont une bonne qualité de vie.

TLM : Existe-t-il d’autres nouveaux traitements pour les triple-négatifs ?

Pre Mahasti Saghatchian : Oui, le sacituzumab govitecan. Cette molécule innovante est un « anticorps drogue-conjugué » : il combine une chimiothérapie à un anticorps qui fixe la cellule cancéreuse et l’atteint spécifiquement. Du coup, la chimiothérapie rentre plus facilement dans la cellule, elle est beaucoup plus efficace. Ce médicament doit être prescrit en troisième ligne, après l’échec de deux traitements de chimiothérapie préalables. Comparé à la chimiothérapie classique, il apporte un bénéfice significatif avec une médiane de survie globale à 12,1 mois contre 6,7 mois avec la chimiothérapie classique et une réduction de 52 % du risque de décès. Dans cette catégorie de molécules, nous disposons aussi du trastuzumab deruxtecan.

Ce traitement est efficace si la tumeur est triple-négative mais seulement si elle exprime un peu de HER2. Dans ce cas, il peut être prescrit après échec du sacituzumab govitecan.

TLM : Quel est le rôle du médecin généraliste dans l’accompagnement de ces femmes ?

Pre Mahasti Saghatchian : L’immunothérapie est globalement bien tolérée mais elle peut présenter des effets secondaires à bas bruit comme des diarrhées, des éruptions cutanées, une sécheresse de la peau, une perturbation des hormones thyroïdiennes, voire une insuffisance surrénalienne rare mais aux conséquences graves… Nous avons besoin des médecins généralistes pour détecter ces toxicités, les gérer ou réorienter la patiente vers le cancérologue. Il peut aussi diriger ces femmes vers le Collectif Triplettes Roses qui, entre autres, édite des brochures d’information et procure des informations sur les essais cliniques en cours ou à venir.

Propos recueillis

par Brigitte Fanny Cohen ■